Приложение N 5. Учетная карточка профилактического визита

Приложение N 5

УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России
от 25.10.2021 N 726

Форма

     Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны,

   чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

_________________________________________________________________________

(наименование органа, осуществляющего федеральный государственный надзор)

_________________________________________________________________________

        (наименование федерального государственного надзора)

                 Учетная карточка профилактического визита

                                 N_________

Дата проведения профилактического визита

_________________________________________________________________________

Профилактический визит проводил

_________________________________________________________________________

      (должность, фамилия, инициалы должностного лица, проводившего

                           профилактический визит)

Контролируемое лицо, в отношении которого проведен профилактический визит

_________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы контролируемого лица или наименование контролируемого

             лица, ОГРН, ИНН, присвоенная категория риска)

_________________________________________________________________________

Форма проведения профилактического визита

_________________________________________________________________________

 (по месту осуществления деятельности контролируемого лица (указывается

             адрес) либо в формате видеоконференцсвязи)

_________________________________________________________________________

Обязательность профилактического визита: Да/Нет

Краткое содержание профилактического визита

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            _____________________________________________

              (подпись должностного лица, проводившего

                        профилактический визит)