Приложение N 12. Акт о невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия

Приложение N 12

УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России
от 25.10.2021 N 726

 

Форма

 

      Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны,

    чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

 

_________________________________________________________________________

(наименование органа, осуществляющего федеральный государственный надзор)

_________________________________________________________________________

           (наименование федерального государственного надзора)

 

_________________________               "____"__________________ 20____г.

(место составления акта)                        (дата составления акта)

                                        _________________________________

                                              (время составления акта)

 

                                   Акт

     о невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия

                                  N_________________

 

Должностным лицом (должностными лицами) _________________________________

                                               (должность, фамилия,

_________________________________________________________________________

 инициалы должностного лица, уполномоченного на проведение контрольного

                       (надзорного) мероприятия)

с участием специалиста, эксперта

_________________________________________________________________________

      (должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

                        удостоверяющего личность)

на основании

_________________________________________________________________________

(дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

по адресу/адресам________________________________________________________

                 (место проведения контрольного (надзорного) мероприятия)

_________________________________________________________________________

должно быть проведено ________________контрольное (надзорное) мероприятие

                     (плановое/внеплановое)

_________________________________________________________________________

          (наименование вида контрольного (надзорного) мероприятия)

в отношении

_________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы контролируемого лица или наименование контролируемого

             лица, ОГРН, ИНН, присвоенная категория риска)

_________________________________________________________________________

Дата и время проведения контрольного (надзорного) мероприятия:

"   "_______________20__г. с______ час._______ мин. до____ час._____ мин.

Продолжительность_____

Общая продолжительность контрольного (надзорного) мероприятия:

_________________________________________________________________________

                               (рабочих дней/часов)

С копией решения о проведении   контрольного   (надзорного)   мероприятия

ознакомлен(ы):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, подпись гражданина, являющегося контролируемым лицом,

   руководителя, иного должностного лица, уполномоченного представителя

                  контролируемого лица, дата, время)

 

Дата и номер решения   прокурора   (его    заместителя)    о согласовании

проведения контрольного (надзорного) мероприятия:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (заполняется в случае необходимости согласования контрольного

             (надзорного) мероприятия с органами прокуратуры)

При проведении контрольного (надзорного) мероприятия присутствовал(и):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, подпись гражданина, являющегося контролируемым лицом,

   руководителя, иного должностного лица, уполномоченного представителя

                          контролируемого лица)

 

В ходе проведения контрольного (надзорного) мероприятия установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указание причин невозможности проведения контрольного

                         (надзорного) мероприятия)

 

Прилагаемые к акту документы,   подтверждающие   невозможность проведения

контрольного (надзорного) мероприятия:

_________________________________________________________________________

 

Должностное(ые) лицо(а) органа,

осуществляющего федеральный

государственный надзор:

_______________________________________       ___________________________

                (подпись)                         (фамилия, инициалы)

_______________________________________       ___________________________

                (подпись)                         (фамилия, инициалы)

 

Контролируемое лицо, представитель

контролируемого лица:

_______________________________________       ___________________________

                (подпись)                         (фамилия, инициалы)

 

Специалист:

_______________________________________       ___________________________

                (подпись)                         (фамилия, инициалы)

 

Эксперт:

_______________________________________       ___________________________

                (подпись)                         (фамилия, инициалы)

 

Свидетели (при наличии):

_______________________________________       ___________________________

                (подпись)                         (фамилия, инициалы)

_______________________________________       ___________________________

                (подпись)                         (фамилия, инициалы)