Приложение N 12. Акт о невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия

Приложение N 12
УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России
от 25.10.2021 N 725

 

Форма

 

   Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны,

   чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

_________________________________________________________________________

(наименование органа, осуществляющего федеральный государственный надзор)

_________________________________________________________________________

          (наименование федерального государственного надзора)

 

___________________________               "____" ______________ 20____ г.

 (место составления акта)                     (дата составления акта)

                                          _______________________________

                                              (время составления акта)

 

                                  Акт

    о невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия

                                 N___________

 

Должностным лицом (должностными лицами)__________________________________

                                       (должность, фамилия, инициалы

    должностного лица, уполномоченного на проведение контрольного

_________________________________________________________________________

                       (надзорного) мероприятия)

с участием специалиста, эксперта

_________________________________________________________________________

     (должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

                        удостоверяющего личность)

на основании

_________________________________________________________________________

(дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

по адресу/адресам _______________________________________________________

                 (место проведения контрольного (надзорного) мероприятия)

_________________________________________________________________________

должно  быть  проведено ________________________ контрольное  (надзорное)

                          плановое/внеплановое)

мероприятие _____________________________________________________________

              (наименование вида контрольного (надзорного) мероприятия)

в отношении

_________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы контролируемого лица или наименование контролируемого

              лица, ОГРН, ИНН, присвоенная категория риска)

_________________________________________________________________________

Дата и время проведения контрольного (надзорного) мероприятия:

" "____20___г.  с__час.__ мин. до__час._ мин.  Продолжительность ________

Общая продолжительность контрольного (надзорного) мероприятия:

_________________________________________________________________________

                         (рабочих  дней/часов)

С  копией  решения   о   проведении контрольного (надзорного) мероприятия

ознакомлен(ы):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, подпись гражданина, являющегося контролируемым лицом,

руководителя,  иного  должностного  лица,  уполномоченного  представителя

                  контролируемого лица, дата, время)

Дата  и  номер  решения  прокурора  (его  заместителя)   о   согласовании

проведения контрольного (надзорного) мероприятия:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (заполняется в случае необходимости согласования контрольного

             (надзорного)  мероприятия с органами прокуратуры)

При проведении контрольного (надзорного) мероприятия присутствовал(и):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, подпись гражданина, являющегося контролируемым лицом,

   руководителя, иного должностного лица, уполномоченного представителя

                         контролируемого лица)

В ходе проведения контрольного (надзорного) мероприятия установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указание причин невозможности проведения контрольного (надзорного)

                                 мероприятия)

Прилагаемые к акту  документы,  подтверждающие  невозможность  проведения

контрольного (надзорного) мероприятия:

_________________________________________________________________________

Должностное(ые) лицо(а) органа,

осуществляющего федеральный

государственный надзор:

________________________________________      ___________________________

              (подпись)                           (фамилия, инициалы)

________________________________________      ___________________________

              (подпись)                           (фамилия, инициалы)

Контролируемое лицо, представитель

контролируемого лица:

________________________________________      ___________________________

              (подпись)                           (фамилия, инициалы)

Специалист:

________________________________________      ___________________________

              (подпись)                           (фамилия, инициалы)

Эксперт:

________________________________________      ___________________________

              (подпись)                           (фамилия, инициалы)

Свидетели (при наличии):

________________________________________      ___________________________

              (подпись)                           (фамилия, инициалы)

________________________________________      ___________________________

              (подпись)                           (фамилия, инициалы)