Приложение N 5. Учетная карточка профилактического визита

Приложение N 5
УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России
от 25.10.2021 N 725

Форма

                    Министерство Российской Федерации

          по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям

               и ликвидации последствий стихийных бедствий

_________________________________________________________________________

(наименование органа, осуществляющего федеральный государственный надзор)

_________________________________________________________________________

          (наименование федерального государственного надзора)

                    Учетная карточка профилактического визита

                                   N_______

Дата проведения профилактического визита

_________________________________________________________________________

Профилактический визит проводил

_________________________________________________________________________

      (должность, фамилия, инициалы должностного лица, проводившего

                         профилактический визит)

Контролируемое лицо, в отношении которого проведен профилактический визит

_________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы контролируемого лица или наименование контролируемого

              лица, ОГРН, ИНН, присвоенная категория риска)

_________________________________________________________________________

Форма проведения профилактического визита

_________________________________________________________________________

 (по месту осуществления деятельности контролируемого лица (указывается

               адрес) либо в формате видеоконференцсвязи)

_________________________________________________________________________

Обязательность профилактического визита: Да/Нет

Краткое содержание профилактического визита

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 ________________________________________

                 (подпись должностного лица, проводившего

                          профилактический визит)