Приложение N 9. Протокол опроса

Приложение N 9
УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России
от 25.10.2021 N 725

 

Форма

 

   Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны,

   чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

_________________________________________________________________________

(наименование органа, осуществляющего федеральный государственный надзор)

_________________________________________________________________________

          (наименование федерального государственного надзора)

 

                            Протокол опроса

"___" ___________ 20___ г.

Опрос начат: _________________ _______________

                    (дата)         (время)

Опрос окончен: _______________ _______________

                    (дата)         (время)

Должностным лицом (должностными лицами) _________________________________

                                        (должность, фамилия, инициалы

_________________________________________________________________________

                 должностного лица, которое провело опрос)

на основании статьи 78 Федерального закона от 31 июля 2020 г. N 248-ФЗ "О

государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в  Российской

Федерации"1 и

_________________________________________________________________________

(дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

в присутствии гражданина, являющегося контролируемым лицом, руководителя,

иного должностного лица,  уполномоченного  представителя  контролируемого

лица:

_________________________________________________________________________

     (должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

                        удостоверяющего личность)

с участием специалиста, эксперта

_________________________________________________________________________

     (должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

                        удостоверяющего личность)

проведен опрос контролируемого лица,  должностного  лица  контролируемого

лица

_________________________________________________________________________

     (должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

                        удостоверяющего личность)

В результате опроса установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проведен опрос иного лица:

_________________________________________________________________________

     (место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование и номер

                    документа, удостоверяющего личность)

В результате опроса установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Особые отметки:

_________________________________________________________________________

                    (факты отказа в участии в опросе)

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, принимавших участие (присутствовавших)  в  (при)  проведении

опроса:

Должностное(ые) лицо(а) органа,

осуществляющего федеральный

государственный надзор:

________________________________________      ___________________________

              (подпись)                           (фамилия, инициалы)

________________________________________      ___________________________

              (подпись)                           (фамилия, инициалы)

Контролируемое лицо, представитель

контролируемого лица:

________________________________________      ___________________________

              (подпись)                           (фамилия, инициалы)

Опрашиваемое лицо:

________________________________________      ___________________________

              (подпись)                           (фамилия, инициалы)

Специалист:

________________________________________      ___________________________

              (подпись)                           (фамилия, инициалы)

Эксперт:

________________________________________      ___________________________

              (подпись)                           (фамилия, инициалы)

 

------------------------------

¹ Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, N 31, ст. 5007.

------------------------------