Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 3
к Порядку обеспечения обучающихся
с ограниченными возможностями здоровья,
осваивающих адаптированные основные
общеобразовательные программы на дому,
продуктовыми наборами

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя/законного представителя полностью в именительном падеже согласно документу, удостоверяющему личность)

проживающий(-ая) по адресу:

паспорт: серия N , выданный _______________________________________

_________________________________________________________________

телефон, e-mail____________________________________________________

данные ребенка ___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка полностью в именительном падеже)

На основании_____________________________________________________

(свидетельство о рождении или документ, подтверждающий полномочия законного представителя ребенка)

N ________________________ от_____________________________________

как его (ее) законный представитель даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование персональных данных

ребенка в ________________________________________________________,

(наименование образовательной организации)

к которым относятся:

фамилия, имя, отчество (при наличии) обучающегося с ограниченными возможностями здоровья (далее - ОВЗ),

данные, удостоверяющие личность обучающегося с ОВЗ (свидетельство о рождении или паспорт), данные о возрасте и поле,

данные о прибытии и выбытии в/из общеобразовательных организаций,

фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя/законного представителя, кем приходится ребенку, адресная и контактная информация,

данные об обучении по адаптированным основным общеобразовательным программам,

данные о посещении общеобразовательной организации;

в целях содействия обучающемуся с ОВЗ в реализации его права на обеспечение продуктовыми наборами.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(-а).

Настоящее согласие действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отзыв настоящего согласия осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"__" __________ 20 __ г.

______________ ___________________ (подпись) (расшифровка)