Приложение N 3. Типовая форма протокола опроса

Приложение N 3
к постановлению
администрации городского
округа Кинешма
от 16.12.2021 N 1406-п

(Типовая форма протокола опроса)

_____________________________________________________________________

(указывается наименование контрольного органа)

от "___" ___________ 20__ г.,

(дата составления протокола)

_____________________________________________________________________

(место составления протокола)

Протокол опроса

1. Вид муниципального контроля:

_____________________________________________________________________

(указывается конкретный вид муниципального контроля)

2. Опрос проведен:

1) ...

2) ...

_____________________________________________________________________

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности должностного лица (должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение контрольного мероприятия и которое провело опрос)

3. Опрос проведен в отношении:

1) ...

2) ...

_____________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) опрошенного гражданина)

4. Контролируемые лица:

_____________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении которого проведено контрольное действие)

5. В ходе опроса была получена следующая информация:

_____________________________________________________________________

(указывается полученная устная информация, имеющая значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований)

Достоверность изложенных в настоящем протоколе опроса сведений подтверждаю.

(должность, фамилия, инициалы опрошенного лица)
		(подпись)
(должность, фамилия, инициалы должностного лица, проводившего контрольное мероприятие)
		(подпись)

Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых лиц или их представителей с протоколом опроса (дата и время ознакомления).*

Отметка о направлении протокола опроса в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале.*

* Отметки размещаются после реализации указанных в них действий