Приложение N 1. Задание на проведение контрольного мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом

Приложение N 1
к постановлению
администрации городского
округа Кинешма
от 16.12.2021 N 1406-п

(Типовая форма задания на проведение

контрольного мероприятия без

взаимодействия с контролируемым лицом)

_____________________________________________________________________

(указывается наименование контрольного органа)

Задание на проведение контрольного мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом N ______

______________________ (место составления)

"____" ___________20 ___ г.

1. Задание выдано _____________________________________________________________

(указывается наименование должности, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя (заместителя руководителя) контрольного органа, уполномоченного в соответствии с положением о виде муниципального контроля на выдачу задания)

2. Вид муниципального контроля:

_____________________________________________________________________

(указывается конкретный вид муниципального контроля)

3. Вид контрольного мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом:

_____________________________________________________________________

(указывается наблюдение за соблюдением обязательных требований или выездное обследование)

4. Контрольное мероприятие без взаимодействия с контролируемым лицом проводится по адресу (местоположению):

_____________________________________________________________________

(в случае проведения выездного обследования: по месту нахождения (осуществления деятельности) организации (ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), месту осуществления деятельности гражданина, месту нахождения объекта контроля, в случае проведения наблюдения за соблюдением обязательных требований - адрес контрольного органа)

5. На проведение мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом уполномочены:

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность уполномоченного должностного лица)

6. Объект (объекты) муниципального контроля, в отношении которого (которых) проводится контрольное мероприятие без взаимодействия с контролируемым лицом:

_____________________________________________________________________

7. Контролируемое лицо (контролируемые лица): ___________________________

_____________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или наименование организации, адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении которого проводится контрольное мероприяти