Приложение N 5. Протокол инструментального обследования

Приложение N 5
к постановлению
администрации городского
округа Кинешма
от 16.12.2021 N 1406-п

(Типовая форма протокола

инструментального обследования)

_____________________________________________________________________

(указывается наименование контрольного органа)

от "___" ___________ 20__ г.,

(дата составления протокола)

_____________________________________________________________________

(место составления протокола)

Протокол
инструментального обследования

1. Вид муниципального контроля:

_____________________________________________________________________________

(указывается конкретный вид муниципального контроля)

2. Инструментальное обследование проведено______________________________________

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), и (или) должность привлеченного специалиста, имеющего допуск к работе на специальном оборудовании, технических приборах)

3. Подтверждение допуска привлеченного специалиста к работе на специальном оборудовании, технических приборах:

4. Инструментальное обследование проведено в отношении:

_____________________________________________________________________

(указываются идентифицирующие признаки предмета (предметов), в отношении которого проведено инструментальное обследование)

5. Контролируемые лица:

_____________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении которого проведено контрольное действие)

6. Инструментальное обследование проведено с использованием следующего (следующих) специального оборудования / технических приборов (указать нужное):

_____________________________________________________________________

7. В ходе инструментального обследования была применена следующая методика (методики):

___________________________________________________________________

8. По результатам инструментального обследования был достигнут следующий результат:

_____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(результат инструментального обследования описывается с обязательным указанием: нормируемого значения (значений) показателей, подлежащих контролю при проведении инструментального обследования, и фактического значения (значений) показателей, полученного при инструментальном обследовании, выводы о соответствии (несоответствии) этих показателей установленным нормам, а также иные сведения, имеющие значение для оценки результатов инструментального обследования)

9. К настоящему протоколу прилагается заключение привлеченного специалиста, проводившего инструментальное обследование, составленное по результатам проведения инструментального обследования _____________________________________________________________________

(указываются дата и реквизиты заключения)

_________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица, уполномоченного осуществлять контрольное мероприятие и составившего протокол)

_____________________ (подпись)

Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых лиц или их представителей с протоколом инструментального обследования (дата и время ознакомления).*

Отметка о направлении протокола инструментального обследования в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале.*

* Отметки размещаются после реализации указанных в них действий