Приложение 5

Приложение 5
к изменениям, которые вносятся
в некоторые приказы
Министерства труда
и социальной защиты
Алтайского края

                             В  краевое  государственное    казенное

                             учреждение    "Управление    социальной

                             защиты населения по ___________________

                                                  (городскому округу

                             ______________________________________"

                             и (или) муниципальному району (округу)

                             _______________________________________

                                             (адрес)

                             от ____________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                             ____.__________.________ года рождения,

                             проживающего (проживающей)  по  адресу:

                             _______________________________________

                             _______________________________________

                             паспорт _____________ N _______________

                             выдан _________________________________

                                      (когда и кем выдан паспорт)

                             СНИЛС _________________________________

                             (указывается по инициативе заявителя)

                             Контактные данные: ____________________

                                                 (мобильный телефон)

                             _______________________________________

                                (электронная почта - при наличии)

Заявление
о назначении денежной компенсации расходов

Прошу назначить  как  реабилитированному  лицу компенсацию расходов,

связанных (отметить выбранный вариант галочкой):

			с проездом междугородным транспортом в пределах территории Российской Федерации
один раз в год (туда и обратно) по территории Российской Федерации
			с установкой квартирного телефона

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Копия паспорта  либо  иного документа,   удостоверяющего личность

заявителя, на ____ л. в ____ экз.

2. Копия документа, подтверждающего статус заявителя, на __ л. в ___

экз.

3. Копия  документа,   удостоверяющего   личность    уполномоченного

представителя,  а  также  документ, подтверждающий  его  полномочия,

на _____ л. в ____ экз.

4. Подлинники   проездных   документов,   подтверждающих фактические

расходы заявителя, связанные с проездом, на ______ л. в ____ экз.

5. Электронный     билет     и      контрольный    купон    (выписка

из автоматизированной  системы  управления пассажирскими перевозками

на железнодорожном транспорте)  или  маршрут-квитанция  электронного

пассажирского билета (выписка  из  автоматизированной информационной

системы оформления воздушных перевозок) и электронный полетный купон

(оригинал посадочного талона) - в случае  приобретения  электронного

билета (проездного  документа,   оформленного  в   электронном виде)

на _____ л. в ____ экз.

6. Справка   администрации  железной  дороги  о  стоимости   проезда

железнодорожным   транспортом   по   маршруту   следования заявителя

в пределах стоимости   проездных билетов водного,   воздушного   или

автомобильного междугородного транспорта  (в   случае если заявитель

при наличии железнодорожного сообщения воспользовался другим   видом

транспорта) на ____ л. в _____ экз.

7. Справка администрации железной   дороги  о  расходах,   связанных

с проездом до ближайшей   к   месту пересечения границы   Российской

Федерации с сопредельным государством станции и обратно  (в   случае

проезда    заявителя    за    пределы     Российской     Федерации),

на _____ л. в ____ экз.

8. Документы,    подтверждающие    установку   квартирного  телефона

и расходы по оплате его установки, на ____ л. в ____ экз.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

____________ _______________________________________________________

 (подпись)           (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Обязуюсь в 14-дневный срок извещать краевое государственное казенное

учреждение "Управление социальной защиты населения по _____________"

                                                  (городскому округу

                                              и (или) муниципальному

                                                    району (округу)

об обстоятельствах, влекущих утрату права на получение компенсации:

изменение  места  жительства (выбытие на постоянное место жительства

за пределы района, города);

получение   ежемесячной  денежной  выплаты   по   другому  льготному

основанию.

На  обработку  представленных персональных данных  путем  их  сбора,

систематизации,   накопления,   хранения,   уточнения   (обновления,

изменения),   использования,   передачи   (а   именно предоставления

и доступа) с   целью назначения и выплаты компенсации   в   порядке,

установленном законодательством   Российской Федерации  и Алтайского

края, согласен (согласна).   Разрешаю обработку своих   персональных

данных    посредством   внесения   их   в   электронные базы данных,

включения в списки (реестры), отчетные формы. Я  не  возражаю против

обмена (приема, передачи, а именно  предоставления и доступа)  моими

персональными данными с органами и организациями, имеющими сведения,

необходимые для назначения компенсации.

Настоящее согласие   действует  в  течение  5 лет  после прекращения

оказания мне мер   социальной поддержки. По истечении срока действия

согласия мои персональные данные подлежат уничтожению.

Отзыв настоящего согласия  в  случаях,  предусмотренных  Федеральным

законом   от   27.07.2006   N 152-ФЗ    "О   персональных   данных",

осуществляется   на   основании   заявления, поданного   в   краевое

государственное казенное учреждение  "Управление  социальной  защиты

населения по ____________________________________________________.".

          (городскому округу и (или) муниципальному району (округу)

Прошу перечислить денежную  компенсацию расходов (отметить выбранный

вариант галочкой):

			на мой личный счет, открытый в кредитной организации
			через организации федеральной почтовой связи

____________________________________________________________________

    (указать реквизиты счета, открытого в кредитной организации,

        заполняется в случае выбора способа получения на счет

                       в кредитной организации)

"___" _____________ 20__ г.                _________________________

                                              (подпись заявителя)

Расписку-уведомление получил (получила):

"___" _____________ 20__ г.               __________________________

                                              (подпись заявителя)

Документы гр. ______________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

приняты:

в МФЦ:

"___" _____________ 20__ г.               Регистрационный N ________

Специалист МФЦ        _____________ ________________________________

                        (подпись)         (расшифровка подписи)

в управлении:

"___" _____________ 20__ г.               Регистрационный N ________

(дата получения пакета

документов из МФЦ - при

обращении заявителя в МФЦ)

Специалист управления _____________ ________________________________

                        (подпись)         (расшифровка подписи)

____________________________________________________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы для  назначения денежной компенсации  расходов

приняты от гр. _____________________________________________________

на ________ листах "____" ______________ 20___ г., рег. N __________

Специалист управления, МФЦ (нужное подчеркнуть)

___________________________ ________________________________________

       (подпись)              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

____________________________________________________________________

Памятка

1. Получатель   ежемесячной денежной выплаты   в   случае  изменения

оснований, влияющих   на  предоставление  мер  социальной  поддержки

в виде денежной компенсации  расходов   (изменение места жительства,

установление ежемесячной денежной выплаты   по   другому основанию),

обязан своевременно    проинформировать управление   и   представить

подтверждающие документы в течение 14  дней   после наступления этих

событий.

2. Получатель денежной компенсации расходов несет ответственность за

полноту и достоверность  сведений,   содержащихся  в  представленных

документах. В случае выявления недостоверности   указанных  сведений

теряется право на получение денежной компенсации расходов.