Приложение N 1. Индивидуальная программа ранней помощи

Приложение N 1
к Положению об организации
стационарозамещающей
технологии "Служба ранней помощи"

Индивидуальная программа ранней помощи

ФИО ребенка ______________________________________________________________ Возраст ребенка __________________________________ Идентификационный номер ребенка (свидетельство о рождении/СНИЛС) __________________ ФИО родителей ____________________________________________________________ Планируемый срок реализации ИПРП: с __________ 20__ по __________ 20__ Даты проведения промежуточной оценки эффективности ИПРП: 1. _________ 2. ______ 3. _______ Дата проведения итоговой оценки эффективности ИПРП _________________________

Место реализации ИПРП

на дому

в организации

Форма реализации ИПРП

очно

дистанционно

индивидуально

с семьей

в группе

Услуги ранней помощи, оказываемые в рамках ИПРП, условия предоставления услуг

Область жизнедеятельности

Цели ИПРП

Название услуги, которая способствует достижению цели

Объем реализации услуги (количество сессий)

Продолжительность (в минутах)

Периодичность

Перечень естественных жизненных ситуаций

Специалист/специалисты

Отметка о достижении цели

СОГЛАСОВАНО

Ведущий специалист	Родитель
/________________________/ ФИО Подпись	/________________________/ ФИО Подпись