Приложение N 2. Заявление о предоставлении технического средства реабилитации во временное пользование

Приложение N 2
к Положению об организации
стационарозамещающей технологии
"Пункт проката технических средств
реабилитации, выдаваемых
отдельным категориям граждан во
временное пользование"

Директору ________________________
__________________________________
__________________________________
от _______________________________
__________________________________
СНИЛС: ___________________________
Документ, удостоверяющий личность
серия: ___________________________
номер: ___________________________
выдан: ___________________________
__________________________________
дата выдачи: _____________________
Адрес: ___________________________
__________________________________
__________________________________
Телефон: _________________________

Заявление
о предоставлении технического средства реабилитации во временное пользование

Прошу предоставить техническое средство реабилитации во временное пользование на период с "___" _________ 20___ г. по "___" _________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

______________

<< Приложение N 1. Перечень технических средств реабилитации, имеющихся в Пункте проката		Приложение >> N 3. Примерная форма договора о предоставлении во временное пользование технических средств реабилитации
	Содержание Приказ Министерства социального развития Оренбургской области от 23 декабря 2021 г. N 773 "Об организации стационарозамещающих...

Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.

Открыть документ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.