Приложение N 4. Информированное согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Положению об организации
стационарозамещающей технологии
"Пункт проката технических средств
реабилитации, выдаваемых
отдельным категориям граждан во
временное пользование"

Информированное согласие
на обработку персональных данных

Я, __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

___________ серия _______ N _______ выдан ____________________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: __________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку комплексному центру социального обслуживания населения в __________________________________ районе (городе) Оренбургской области, зарегистрированному по адресу: Оренбургская область, ___________________________________________________________________ тел.: _____________________ (наименование и адрес оператора).

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью рассмотрения вопроса предоставления ТСР во временное пользование на основании Положения __________________________, утвержденного _____________________________________, и распространяется на следующую информацию: фамилии, имена, отчества, дата, месяц и год рождения, адреса регистрации и фактического места жительства, доходы, трудовая занятость, сведения и справки из медицинских учреждений, контактная информация, льготные категории мои и моих родственников; мои паспортные данные, семейное положение, состав семьи, среднедушевой доход семьи, а также даю свое согласие на обработку специальных категорий персональных данных, касающихся гражданства, состояния здоровья, и на обработку биометрических персональных данных (фотография).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с законодательством Российской Федерации как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес комплексного центра социального обслуживания населения _____________________ по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю комплексного центра социального обслуживания населения ________________________.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных комплексный центр социального обслуживания населения в _____________________________________ районе (городе) обязаны прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оказанной мне до этого социальной помощи.

Контактный(ые) телефон(ы): ________________, почтовый адрес: ______________

______________________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных: _________________________________

"___" ____________ 202__ г.