Приложение N 4. Информированное согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Положению об организации
стационарозамещающей технологии
"Пункт проката технических средств
реабилитации, выдаваемых
отдельным категориям граждан во
временное пользование"

Информированное согласие
на обработку персональных данных

Я, __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

___________ серия _______ N _______ выдан ____________________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: __________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку комплексному центру социального обслуживания населения в __________________________________ районе (городе) Оренбургской области, зарегистрированному по адресу: Оренбургская область, ___________________________________________________________________ тел.: _____________________ (наименование и адрес оператора).

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью рассмотрения вопроса предоставления ТСР во временное пользование на основании Положения __________________________, утвержденного _____________________________________, и распространяется на следующую информацию: фамилии, имена, отчества, дата, месяц и год рождения, адреса регистрации и фактического места жительства, доходы, трудовая занятость, сведения и справки из медицинских учреждений, контактная информация, льготные категории мои и моих родственников; мои паспортные данные, семейное положение, состав семьи, среднедушевой доход семьи, а также даю свое согласие на обработку специальных категорий персональных данных, касающихся гражданства, состояния здоровья, и на обработку биометрических персональных данных (фотография).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с законодательством Российской Федерации как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки