Приложение N 5. Заявление о предоставлении социальной выплаты на приобретение (строительство) жилого помещения

Приложение N 5
к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Саха (Якутия)
по предоставлению государственной
услуги "Включение в Реестр семей,
имеющих 5 и более несовершеннолетних
детей, на получение единовременной
социальной выплаты на приобретение
(строительство) жилого помещения"

                                             В Комиссию при Правительстве

                                     Республики Саха (Якутия) по вопросам

                                 предоставления единовременной социальной

                                  выплаты на приобретение (строительство)

                               жилого помещения семьям, имеющим 5 и более

                                                 несовершеннолетних детей

                               от гражданина(ки) _______________________,

                                                         (Ф.И.О.)

                              проживающего(ей) по адресу ________________

                                                         (почтовый адрес)

Заявление
о предоставлении социальной выплаты на приобретение (строительство) жилого помещения

     Прошу выдать мне, _________________________________________________,

                                   (Ф.И.О. дата рождения)

паспорт __________________, выданный ____________________________________

"__" ________ ____ г., социальную выплату на приобретение (строительство)

жилого помещения.

Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                                   (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт _________________, выданный _____________________________________

"__" ________ ___ г., проживает по адресу _______________________________

________________________________________________________________________;

дети:

1) _____________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _________________, выданный __________

________________________________________________ "___" __________ ___ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _________________, выданный __________

________________________________________________ "___" __________ ___ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _________________, выданный __________

________________________________________________ "___" __________ ___ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _________________, выданный __________

________________________________________________ "___" __________ ___ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _________________, выданный __________

________________________________________________ "___" __________ ___ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________;

6) _____________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _________________, выданный __________

________________________________________________ "___" __________ ___ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________;

7) _____________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _________________, выданный __________

________________________________________________ "___" __________ ___ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________;

8) _____________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _________________, выданный __________

________________________________________________ "___" __________ ___ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________;

9) _____________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _________________, выданный __________

________________________________________________ "___" __________ ___ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________;

10) _____________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _________________, выданный __________

________________________________________________ "___" __________ ___ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________;

11) _____________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _________________, выданный __________

________________________________________________ "___" __________ ___ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________;

12) _____________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _________________, выданный __________

________________________________________________ "___" __________ ___ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________;

К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

9) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

10) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

11) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

12) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

13) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

14) _____________________________________________________________________.

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Подтверждаю, что сведения, сообщенные мной в заявлении и приложенных документах, точны и исчерпывающие.

С Правилами предоставления единовременной социальной выплаты на приобретение (строительство) жилого помещения семьям, имеющим 5 и более несовершеннолетних детей, утвержденными постановлением Правительства Республики Саха (Якутия) от ___ _________ 201__ г. N _____, ознакомлен(ы) и обязуюсь (емся) их выполнять.

Согласен(ны) на исключение меня и супруга (супруги) из очереди нуждающихся в жилых помещениях в случае приобретения жилого помещения за счет социальной выплаты.

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя и отчество)

даю согласие ____________________________________________________________

                  (наименование и адрес органа исполнительной власти)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О  персональных  данных"

на автоматизированную, а также без  использования  средств  автоматизации

обработку моих персональных данных и персональных данных моих детей:

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., дата рождения)

в целях получения социальной   выплаты   в   соответствии   с   Правилами

предоставления единовременной социальной выплаты на строительство  жилого

помещения семьям, имеющим 10 и более несовершеннолетних детей,  а  именно

на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи  3  Федерального

закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в ___

_________________________________________________________________________

                (наименование органа исполнительной власти)

для получения единовременной социальной выплаты на  строительство  жилого

помещения.

     Настоящее согласие дается на период  до  истечения  сроков  хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

     Настоящее согласие может быть отозвано мною  в  письменной  форме  в

соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных".

__________________                         ______________________________

     (дата)                                     (подпись заявителя)

__________________                         ______________________________

     (дата)                                   (подпись супруга (супруги))