Приложение N 2. Акт по результатам проведения контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемыми лицами

Приложение N 2
к приказу Комитета по
сельскому хозяйству и
государственному техническому
надзору Псковской области
от 21 декабря 2021 г. N 266

                   "КОМИТЕТ ПО СЕЛЬСКОМУ ХОЗЯЙСТВУ И

                 ГОСУДАРСТВЕННОМУ ТЕХНИЧЕСКОМУ НАДЗОРУ

                           ПСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

____________________________                     ________________________

  (место составления акта)                        (дата составления акта)

                                                 ________________________

                                                 (время составления акта)

                                  Акт

    по результатам проведения контрольного (надзорного) мероприятия

              без взаимодействия с контролируемыми лицами

                                N______

   (утв. приказом Комитета по сельскому хозяйству и государственному

                 техническому надзору Псковской области

                         от __________ N ___)

По адресу/адресам:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

На основании задания, выданного _________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (должность, Ф.И.О. должностного лица)

от "_____" _____________________  202___  года  N  ______  на  выполнение

мероприятий  по  контролю  (надзору)  в  отношении  контролируемого  лица

проведено

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (указывается вид контрольного мероприятия)

в отношении

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя, ИНН)

Контрольное (надзорное) мероприятие проведено в следующие сроки:

с "_____" ______________ 202___ года, ______ час. _________ мин.

по "_____" ______________ 202___ года, ______ час. _________ мин.

_________________________________________________________________________

 (указываются дата и время фактического начала мероприятий, а также дата

             и время фактического окончания мероприятий)

     Продолжительность  проведения  контрольного (надзорного) мероприятия

без взаимодействия с контролируемыми лицами составила:

                            _______час. _______мин.

     Акт  составлен  должностным  лицом Комитета по сельскому хозяйству и

государственному  техническому  надзору  Псковской  области,  проводившим

контрольные  (надзорные) мероприятия без взаимодействия с контролируемыми

лицами

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (должность, фамилия и инициалы должностного лица)

     В    ходе    проведения    мероприятий  по  контролю  (надзору)  без

взаимодействия  с контролируемыми лицами выявлены (не выявлены) нарушения

обязательных требований:

NN п/п	Наименование объекта контроля	Государственный регистрационный знак (либо иной идентификационный номер)	Описание выявленных нарушений (либо отметка об их отсутствии)
1
2
3
4
5

К настоящему акту прилагаются:

     1)...

     2)...

_________________________________________________________________________

    (указываются фотографии, документы и иные материалы, являющиеся

          доказательствами нарушения обязательных требований)

Подписи(ь)  лиц  (а),  проводивших  (его)   мероприятия  по   контролю  в

отношении контролируемого лица:

______________ ______________________________ ___________________________

  (подпись)        (расшифровка подписи)             (должность)

Экземпляр Акта получил:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (заполняется представителем, с указанием реквизитов документа о

                         представительстве)

______________ ______________________________ ___________________________

  (подпись)        (расшифровка подписи)             (должность)

"_____" _____________ 202 ___ года.".