Приложение N 2. Заявление об аттестации эксперта, привлекаемого Комитета по сельскому хозяйству и государственному техническому надзору Псковской области к осуществлению экспертизы в целях регионального государственного контроля (надзора) в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники, аттракционов

Приложение N 2
к приказу Комитета по
сельскому хозяйству и
государственному техническому
надзору Псковской области
от 20 декабря 2021 г. N 264

                                    В аттестационную комиссию Комитета по

                                   сельскому хозяйству и государственному

                                   техническому надзору Псковской области

                                   по    проведению     квалификационного

                                   экзамена для граждан,  претендующих на

                                   получение     аттестации    экспертов,

                                   привлекаемых      к      осуществлению

                                   экспертизы   в   целях   регионального

                                   государственного  контроля   (надзора)

                                Заявление

   об    аттестации   эксперта,  привлекаемого  Комитета  по  сельскому

хозяйству  и  государственному  техническому  надзору Псковской области к

осуществлению  экспертизы в целях регионального государственного контроля

(надзора)  в  области  технического  состояния  и эксплуатации самоходных

              машин и других видов техники, аттракционов

   (утв. приказом Комитета по сельскому хозяйству и государственному

                техническому надзору Псковской области

                     от 20 декабря 2021 г. N 264)

     1. Фамилия, имя, отчество заявителя (последнее - при наличии): _____

_________________________________________________________________________

     2.  Данные  документа,  удостоверяющего  личность  заявителя (серия,

номер,    дата   выдачи,  орган,  выдавший  документ,  код  подразделения

(последнее - при наличии):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Адрес места жительства заявителя: _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4.  Номер  телефона и адрес электронной почты заявителя (последнее -

при наличии): ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Идентификационный номер налогоплательщика:

_________________________________________________________________________

     6.  Область  экспертизы,  заявляемая  в  соответствии с утвержденным

перечнем  видов  экспертиз,  для проведения которых требуется привлечение

экспертов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. В качестве индивидуального предпринимателя не зарегистрирован.

     8.  С  обработкой  моих  персональных  данных, указанных в настоящем

заявлении  и прилагаемых к нему документах, в целях проведения аттестации

и ведения реестра сведений об аттестации, согласен.

     Приложения:

     1. ......

     2. ......

     3. ......

  ____________   ___________________   _________________________________

     (дата)      (подпись заявителя)                (Ф.И.О.)