Приложение. Заявление о выдаче разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на условно разрешенный
вид использования земельного участка или
объекта капитального строительства"

Форма

Наименование органа местного самоуправления: _________________________________________ _________________________________________ Сведения о заявителе: _________________________________________ (Ф.И.О. физического лица (в том числе физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя), полное наименование организации и организационно-правовой формы юридического лица) в лице: (для юридических лиц) _________________________________________ (Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного лица) Документ, удостоверяющий личность: _________________________________________ (вид документа, серия, номер) _________________________________________ (кем, когда выдан) - для физических лиц _________________________________________ Сведения о государственной регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя): ОГРН (ОГРНИП) _________________________ ИНН ___________________________________ Контактная информация: тел. _____________________________________ эл. почта ________________________________ адрес места нахождения (регистрации): _________________________________________ _________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

В соответствии со статьей 39 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу выдать разрешение на условно разрешенный вид использования земельного участка и/или объекта капитального строительства:

Правообладатель земельного участка и/или объекта капитального строительства
Местоположение (адрес) земельного участка и/или объекта капитального строительства
Кадастровый номер земельного участка
Кадастровый номер объекта капитального строительства
Вид разрешенного использования земельного участка и/или объекта капитального строительства
Запрашиваемый вид разрешенного использования земельного участка и/или объекта капитального строительства
Функциональное назначение предполагаемого к строительству или реконструкции объекта капитального строительства
Расчет потребности в системах социального, транспортного обслуживания и инженерно-технического обеспечения
Параметры и характеристики предполагаемого к строительству или реконструкции объекта капитального строительства
Характеристики земельного участка, неблагоприятные для изменения вида использования земельного участка
Схема предполагаемого использования земельного участка и прилегающей территории
Эскизное предложение планируемого к строительству (реконструкции) объекта капитального строительства

Оплату расходов, связанных с проведением процедуры публичных слушаний (аренда помещения для проведения публичных слушаний, оплата публикаций информационного сообщения о проведении публичных слушаний и заключения о результатах публичных слушаний, изготовление информационных материалов для проведения экспозиции проектов), гарантирую(ем).

К заявлению прилагаются: __________________________________________________

(наименование документов и количество экземпляров)

Приложение: опись прилагаемых к заявлению документов на ___________ листах.

Заявитель:
(наименование должности руководителя для юридического лица)		(личная подпись)		(фамилия и инициалы)
М.П. (для юридического лица) "___" _____________ 20__ г.

Должностное лицо, принявшее документы
		(фамилия и инициалы)		(подпись)

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

2. Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

документа на бумажном носителе в МФЦ.

3. В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

(отметьте только один вариант)

произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС

номер мобильного телефона в федеральном формате:

e-mail ________________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/______________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер -

кем выдан - _____________________________________________________

дата выдачи -

код подразделения -

дата рождения -

место рождения - ________________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи -

дата окончания срока действия -

4. Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

СНИЛС

(отметьте только один вариант)

ДА НЕТ

Заявитель:
(наименование должности руководителя для юридического лица)		(личная подпись)		(фамилия и инициалы)
М.П. для юридического лица "____" ___________ 20___ г.

Должностное лицо, принявшее документы
		(фамилия и инициалы)		(подпись)