Приложение 1. Заявка на участие в отборе

Приложение 1
к Порядку предоставления
из бюджета Республики Крым субсидии
юридическим лицам, не являющимся государственными
(муниципальными) учреждениями, на осуществление
мероприятий по лекарственному обеспечению лиц,
которые перенесли острое нарушение мозгового
кровообращения, инфаркт миокарда, а также которым
были выполнены аортокоронарное шунтирование,
ангиопластика коронарных артерий со стентированием
и катетерная абляция по поводу
сердечно-сосудистых заболеваний

                                     Министерство здравоохранения

                                     Республики Крым

                                     от__________________________

                                       (наименование заявителя)

                  Заявка на участие в отборе

Сведения о юридическом лице:

1) _____________________________________________________________;

    (полное и (или) сокращенное наименование юридического лица)

2) Адрес (место нахождения): ___________________________________;

3) ИНН/КПП _____________________________________________________;

4) Адрес электронной почты _____________________________________;

                        (для осуществления официальной переписки)

5) Наименование банка __________________________________________;

6) Номер счета в банке _________________________________________.

В соответствии с Порядком предоставления из бюджета Республики

Крым субсидии юридическим лицам, не являющимся государственными

(муниципальными) учреждениями, на осуществление мероприятий по

лекарственному обеспечению лиц, которые перенесли острое

нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, а также

которым были выполнены аортокоронарное шунтирование,

ангиопластика коронарных артерий со стентированием и катетерная

абляция по поводу сердечно-сосудистых заболеваний, утвержденным

постановлением Совета министров Республики Крым от ______________

2021 года N_________ (далее - Порядок), прошу предоставить

субсидию на __________________ (вид затрат) в размере____________

_______________________________________________________ руб. коп.

                (цифрами и прописью)

_________________________________________________________________

Заявляю о том, что в отношении___________________________________

                                   (наименование заявителя)

на первое число месяца, предшествующего месяцу подачи настоящей

заявки на участие в отборе:

1) не проводятся процедуры реорганизации, ликвидации, отсутствует

решение арбитражного суда о признании банкротом и об открытии

конкурсного производства, не приостановлена деятельность в

порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;

2) в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о

дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального

исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного

исполнительного органа, или главном бухгалтере юридического лица.

Кроме того, заявляю, что _______________________________________:

                               (наименование заявителя)

1) не является иностранным юридическим лицом, а также российским

юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого

доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации

которых являются государство или территория, включенные в

утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень

государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим

налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и

представления информации при проведении финансовых операций

(офшорные зоны), в совокупности превышает 50 процентов;

2) не получал средства из бюджета Республики Крым в соответствии

с иными нормативными правовыми актами на цели, предусмотренные

Порядком.

Также заявляю, что соответствую требованиям, включающим

Требование	Значение
Наличие кадрового состава:
работников, имеющих высшее или среднее фармацевтическое образование и сертификат специалиста, количество человек
Наличие материально-технической базы:
аптечного склада, расположенного на территории городского округа Симферополь Республики Крым, количество единиц
пунктов отпуска, расположенных на территории муниципальных образований Республики Крым, указанных в приложении 2 к Порядку, количество единиц

Полноту и достоверность сведений подтверждаю.

Даю согласие на проведение проверки изложенных обстоятельств на

предмет достоверности, а также даю согласие на публикацию

(размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"

информации о юридическом лице и заявке на участие в отборе.

Приложение: документы согласно описи на _____ л. в _____ экз.

____________________________ ____________ _______________________

  (должность руководителя      (подпись)   (расшифровка подписи)

        заявителя)

М.П. (при наличии)

"___"__________ 20___ г.