Приложение 3. Форма акта о проведении контрольного мероприятия без взаимодействия с юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями и гражданами

Приложение 3
к Положению по осуществлению
муниципального земельного контроля
в границах муниципального образования
"Город Курчатов" Курской области

Форма акта
о проведении контрольного мероприятия без взаимодействия с юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями и гражданами

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование и адрес места нахождения органа муниципального контроля)

                                   Акт

  о проведении контрольного мероприятия без взаимодействия юридическими

         лицами, индивидуальными предпринимателями и гражданами

_____________________                              "__"__________ 20__ г.

 (место составления)                                 (дата составления)

                          _____________________

                           (время составления)

В отношении:

________________________________________________________________________,

        (указывается наименование объекта (предмета) проверки)

расположенного:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (адрес и (или) кадастровый (реестровый) номер (при наличии))

принадлежащего:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (сведения о принадлежности объекта и праве, на котором объект

               принадлежит правообладателю (при наличии))

проведены контрольные мероприятия _______________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование мероприятия по контролю без взаимодействия

                        с контролируемыми лицами)

на основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указать основания проведения мероприятий по контролю без взаимодействия

                         с контролируемым лицом)

По результатам проведения установлено: __________________________________

_________________________________________________________________________

                      (описание визуально видения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Мероприятия производились: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

  (при естественном, искусственном освещении, в дневное, вечернее время)

Использовались следующие средства фиксации: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование средств фото-, видеофиксации, инвентарный номер

                               при наличии)

К акту прилагаются: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (фотоматериалы, документы, объяснения)

________________________________________________ на _____________ листах.

Мероприятия производились в присутствии свидетелей:

1. ______________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

2. ______________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

Акт составлен: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О. должностного лица контрольного органа, должность)

"__"___________ 20__ г.                                  ________________

        (дата)                                               (подпись)

Свидетели:

1. ______________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

"__"___________ 20__ г.                                  ________________

        (дата)                                               (подпись)

2. ______________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

"__"___________ 20__ г.                                  ________________

        (дата)                                               (подпись)