Приложение 3. Форма акта о проведении контрольного мероприятия без взаимодействия с юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями и гражданами

Приложение 3
к Положению по осуществлению
муниципального контроля на автомобильном
транспорте, городском наземном электрическом
транспорте и в дорожном хозяйстве
в границах муниципального образования
"Город Курчатов" Курской области

Форма акта
о проведении контрольного мероприятия без взаимодействия с юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями и гражданами

_________________________________________________________________________

  (наименование и адрес места нахождения органа муниципального контроля)

                                   Акт

  о проведении контрольного мероприятия без взаимодействия юридическими

         лицами, индивидуальными предпринимателями и гражданами

_____________________                            "__"____________ 20__ г.

 (место составления)                                (дата составления)

                                                  _______________________

                                                    (время составления)

В отношении:

_________________________________________________________________________

         (указывается наименование объекта (предмета) проверки)

расположенного:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (адрес и (или) кадастровый (реестровый) номер (при наличии))

принадлежащего:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(сведения о принадлежности объекта и праве, на котором объект принадлежит

                     правообладателю (при наличии))

проведены контрольные мероприятия _______________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование мероприятия по контролю без взаимодействия

                        с контролируемыми лицами)

на основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указать основания проведения мероприятий по контролю без взаимодействия

                        с контролируемыми лицами)

По результатам проведения установлено: __________________________________

                                         (описание визуального видения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Мероприятия производились: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

  (при естественном, искусственном освещении, в дневное, вечернее время)

Использовались следующие средства фиксации: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование средств фото-, видеофиксации, инвентарный номер

                              при наличии)

К акту прилагаются: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (фотоматериалы, документы, объяснения)

_________________________________________________ на ____________ листах.

Мероприятия производились в присутствии свидетелей:

1. ______________________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

2. ______________________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

Акт составлен: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О. должностного лица контрольного органа, должность)

"__"_____________ 20__ г.                                 _______________

        (дата)                                               (подпись)

Свидетели:

1. ______________________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

"__"_____________ 20__ г.                                 _______________

        (дата)                                               (подпись)

2. ______________________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

"__"_____________ 20__ г.                                 _______________

        (дата)                                               (подпись)