Приложение N 3. Форма протокола опроса

Приложение N 3
к приказу инспекции государственного
надзора за техническим состоянием
самоходных машин и других видов
техники Новосибирской области
от 21 декабря 2021 г. N 76

Форма протокола опроса

                           ИНСПЕКЦИЯ ГОСУДАРСТВЕННОГО НАДЗОРА

                      ЗА ТЕХНИЧЕСКИМ СОСТОЯНИЕМ САМОХОДНЫХ МАШИН И

                       ДРУГИХ ВИДОВ ТЕХНИКИ НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

                     (Инспекция гостехнадзора Новосибирской области)

                                     ПРОТОКОЛ ОПРОСА

________________________                                    "____"_______________ 202_ г.

  (место составления)                                          (дата составления)

Опрос начат в ___ ч. ___ мин. Опрос окончен в ___ ч. ___ мин.

_________________________________________________________________________________________

           (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица

_________________________________________________________________________________________

                                  органа гостехнадзора)

в помещении _____________________________________________________________________________

                                    (адрес помещения)

_________________________________________________________________________________________

на основании статьи 78 Федерального закона  от  31.07.2020  N 248-ФЗ  "О  государственном

контроле  (надзоре)  и  муниципальном  контроле  в  Российской   Федерации"    в   рамках

контрольного (надзорного) мероприятия N _________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

                       (вид контрольного (надзорного) мероприятия)

                                        ОПРОСИЛ:

1.  Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________________

2.  Дата рождения _______________________________________________________________________

3.  Место рождения ______________________________________________________________________

4.  Адрес места регистрации и (или) жительства __________________________________________

_________________________________________________________________________________________

5.  Контактный телефон __________________________________________________________________

Перед началом опроса субъекту надзора (представителю) ___________________________________

_________________________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя отчество (при наличии))

разъяснено, что опрос проводится с  целью  уточнения  информации,  имеющей   значение для

проведения оценки соблюдения субъектом надзора обязательных требований.

Субъект надзора (представитель) ___________      ________________________

                                 (подпись)         (фамилия, инициалы)

По существу, субъект надзора (представитель) пояснил следующее: _________________________

_________________________________________________________________________________________

     (излагаются пояснения субъекта надзора(представителя), по возможности дословно,

_________________________________________________________________________________________

                         а также поставленные перед ним вопросы)

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Протокол прочитан _______________________________________________________________________

                                 (лично, вслух должностным лицом)

Замечания к протоколу ___________________________________________________________________

                           (содержание замечаний, указание на их отсутствие)

_________________________________________________________________________________________

_______________________________________________                          ________________

       (субъект надзора, представитель)                                     (подпись)

_______________________________________________                          ________________

(должность, фамилия, инициалы должностного лица                             (подпись)

              органа гостехнадзора)