Приложение N 1. Форма задания на проведение контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с субъектом надзора

Приложение N 1
к приказу инспекции государственного
надзора за техническим состоянием
самоходных машин и других видов
техники Новосибирской области
от 21 декабря 2021 г. N 76

Форма задания на проведение контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с субъектом надзора

                                                        УТВЕРЖДАЮ

                                                        Начальник инспекции гостехнадзора

                                                        Новосибирской области

                                                        ________________ А.А. Соболевский

                                                        "_____" _________ 20__ г.

                                     ЗАДАНИЕ N _____

        на проведение контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с

                                    субъектом надзора

_________________________________________________________________________________________

                       (вид контрольного (надзорного) мероприятия

_________________________________________________________________________________________

                         без взаимодействия с субъектом надзора)

1. Контрольное (надзорное) мероприятие без взаимодействия с субъектом надзора  проводится

в отношении:

_________________________________________________________________________________________

                              (сведения о субъекте надзора,

_________________________________________________________________________________________

                 юридический и (или) фактический адрес субъекта надзора)

_________________________________________________________________________________________

                              (сведения об объекте надзора,

_________________________________________________________________________________________

                            местонахождения объекта надзора)

2. Предмет контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с субъектом надзора:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

3.  Перечень  обязательных  требований,  оценка  соблюдения  которых      подлежит в ходе

контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с субъектом надзора:

_________________________________________________________________________________________

                          (реквизиты нормативных правовых актов

_________________________________________________________________________________________

                      и их структурных единиц, которыми установлены

_________________________________________________________________________________________

                             данные обязательные требования)

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

4. Срок проведения контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия  с  субъектом

надзора:

с "__" ______ 202_ г. по "__" ______ 202_ г.

5. Указание иных сведений:

_________________________________________________________________________________________

                                     (период времени

_________________________________________________________________________________________

       за который проводится анализ данных об субъекте надзора, об объекте надзора

_________________________________________________________________________________________

           в рамках контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия)

6. Для проведения контрольного (надзорного) мероприятия без  взаимодействия  с  субъектом

надзора уполномочены:

_________________________________________________________________________________________

                    (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________________________

                         должностного лица или должностных лиц,

_________________________________________________________________________________________

                               которым поручено проведение

_________________________________________________________________________________________

                контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия)

________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)                       __________________

________________________________________________                           (подпись)

     должностного лица, составившего задание)

Согласовано:

Заместитель  начальника    инспекции -

начальник   отдела    -    заместитель

главного              государственного

инженера-инспектора      гостехнадзора

Новосибирской области                  ____________________________________ И.А. Ситохина

                                                     (подпись)