Приложение N 6. Форма акта выездного обследования

Приложение N 6
к приказу инспекции государственного
надзора за техническим состоянием
самоходных машин и других видов
техники Новосибирской области
от 21 декабря 2021 г. N 76

Форма акта выездного обследования

                           ИНСПЕКЦИЯ ГОСУДАРСТВЕННОГО НАДЗОРА

                      ЗА ТЕХНИЧЕСКИМ СОСТОЯНИЕМ САМОХОДНЫХ МАШИН И

                       ДРУГИХ ВИДОВ ТЕХНИКИ НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

                     (Инспекция гостехнадзора Новосибирской области)

                                           АКТ

                                 выездного обследования

Дата и время составления акта "__" ____________ 20__ г. _____ ч. _____ мин.

Место составление акта: _________________________________________________________________

На  основания  задания  на   проведение   контрольного   (надзорного)   мероприятия   без

взаимодействия с субъектом надзора от " " ___________ 20__ г. N ____,

_________________________________________________________________________________________

                    (должность, фамилия, инициалы должностного лица,

_________________________________________________________________________________________

                           проводившего выездное обследование)

в целях  оценки  соблюдения  обязательных  требований,  проведено  выездное  обследование

самоходных(ой) машин(ы) и (или) других видов техники,  аттракционов,  владельцем  которых

является ________________________________________________________________________________

                                    (субъект надзора)

_________________________________________________________________________________________

по месту осуществления деятельности _____________________________________________________

                                       (юридический, фактический адрес субъекта надзора)

________________________________________________________________________________________;

по месту нахождения объекта надзора _____________________________________________________

                                              (наименование объекта надзора)

_________________________________________________________________________________________

                            (местонахождение объекта надзора)

_________________________________________________________________________________________

Сведения  о  результатах  выездного  обследования,  выявленных  нарушениях   обязательных

требований при эксплуатации самоходных машин и других видов техники, аттракционов:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Перечень мероприятий, проведенных в ходе выездного обследования _________________________

_________________________________________________________________________________________

   (количество обследованных поднадзорных машин и других видов техники, аттракционов,

_________________________________________________________________________________________

                   указание на фотосъемку, видеозапись, иные действия)

К акту прилагается ______________________________________________________________________

                             (фототаблица, видеозапись, иные документы)

_________________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы должностного лица                        (подпись)

             органа гостехнадзора)