Приложение 3. Решение об отказе в ежегодной денежной выплате на замену и ремонт внешних комплектующих частей системы кохлеарной имплантации, приобретение элементов питания к системе кохлеарной имплантации

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению ежегодной
денежной выплаты на замену и ремонт
внешних комплектующих частей
системы кохлеарной имплантации,
приобретение элементов питания
к системе кохлеарной имплантации

Решение
об отказе в ежегодной денежной выплате на замену и ремонт внешних комплектующих частей системы кохлеарной имплантации, приобретение элементов питания к системе кохлеарной имплантации

N _____________

Дата "__" _______ 20__ г.

Гражданину(ке)

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Отказать в ежегодной денежной выплате на замену и ремонт внешних комплектующих частей системы кохлеарной имплантации, приобретение элементов питания к системе кохлеарной имплантации в размере ___________________ руб.

Руководитель _______________ _____________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Специалист _______________ _______________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Место для печати