Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению
гражданам бесплатной
протезно-ортопедической помощи

В учреждение социальной защиты населения

________________________________________

________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

заявителя)

Дата рождения заявителя _______________.

Паспорт серия ________ N _________ Выдан

____________________________ Дата выдачи

________________________

Страховой номер индивидуального лицевого

счета (СНИЛС) (при наличии) ____________

Зарегистрированной(го) по адресу:

________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона,

района, города, иного населенного

пункта, улицы, номера дома, корпуса,

квартиры)

________________________________________

(дата регистрации по месту жительства

(по месту пребывания)

Контактный телефон: ____________________

Заявление

В соответствии с п. 6 ст. 13 Закона Липецкой области от 02 декабря 2004 года N 141-ОЗ "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в Липецкой области" прошу предоставить

_______________________________________________________________________

(указать получателя протезно-ортопедического изделия Ф.И.О.)

_______________________________________________________________________

(указать наименование, вид и количество протезно-ортопедических изделий)

Сообщаю сведения о составе семьи:

N пп	Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи (указываются все члены семьи)	Число, месяц, год рождения	Родственные отношения	Паспортные данные (при наличии)	СНИЛС (при наличии)	Адрес и дата регистрации по месту жительства (места пребывания)
			заявитель

О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:

в письменной форме по адресу:

_______________________________________________

в форме электронного документа по адресу электронной почты:

_________________________________________________________

по номеру контактного телефона:

_________________________________________________________

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" я и члены моей семьи даем добровольное согласие исполнительному органу государственной власти области в сфере социальной защиты населения, учреждению социальной защиты населения и многофункциональному центру на обработку, то есть совершение действий, предусмотренных частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", моих персональных данных и персональных данных членов моей семьи, указанных в представленных мною документах и необходимых для оказания бесплатной протезно-ортопедической помощи.

Настоящее согласие действует с даты подписания и в течение всего срока предоставления бесплатной протезно-ортопедической помощи.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною в письменной форме.

Сообщаемые мной сведения подтверждаю представленными документами.

Предупрежден (предупреждена) об ответственности и за предоставление документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право получения бесплатной протезно-ортопедической помощи.

К заявлению прилагаются документы:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

__________ (дата) ________ (подпись) ______________ (И.О. Фамилия заявителя)

Заявление с приложением документов принято "__" ____________ 20__ года

_______________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. работника, принявшего заявление)

Подпись работника, принявшего заявление ___________

Регистрационный номер заявления ___________________

Расписка

От

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления:

__________________________________________

Дата приема заявления: "__" _______ 20_ г. Подпись специалиста

____________

Тел. ____________________

место для печати