Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению компенсации
расходов по приобретению FM-систем
для кохлеарного импланта

Директору центра социальной

защиты населения

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

____________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя,

законного представителя)

проживающего по адресу:

_____________________________________

_____________________________________

Контактный тел. _____________________

адрес электронной почты (при наличии)

_____________________________________

Заявление

В соответствии с п. 6.1 ст. 13 Закона Липецкой области от 02 декабря 2004 года N 141-ОЗ "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в Липецкой области" прошу предоставить

__________________________________________________________________

(указать получателя компенсации)

__________________________________________________________________

(указать наименование приобретенного изделия)

Ответ прошу направить почтовым отправлением/выдать на руки/посредством электронной почты (нужное подчеркнуть) ______________________ (указать иной способ)

Сообщаю сведения о составе семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются все члены семьи)	Число, месяц, год рождения	Родственные отношения	Адрес регистрации по месту жительства (вид регистрации)
1.			заявитель
2.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" я и члены моей семьи даем добровольное согласие исполнительному органу государственной власти области в сфере социальной защиты населения, учреждению социальной защиты населения и многофункциональному центру на обработку, то есть совершение действий, предусмотренных частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", моих персональных данных и персональных данных членов моей семьи, указанных в представленных мною документах и необходимых для предоставления компенсации расходов.

Настоящее согласие действует с даты подписания и в течение всего срока предоставления компенсации расходов.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною в письменной форме.

Сообщаемые мной сведения подтверждаю представленными документами.

Предупрежден (предупреждена) об ответственности и за предоставление документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право получения компенсации расходов.

Являетесь ли Вы (ребенком-инвалидом) инвалидом: да нет

(нужное подчеркнуть)

"__" ________________ года _______________ (_________________)

(подпись с расшифровкой)

Приложения:

1. ______________________________________

2. ______________________________________

3. ______________________________________

4. ______________________________________

Полноту и достоверность предоставленных сведений подтверждаю.

"__" _______________ ____ года __________________________

(личная подпись)

Заявление с приложением документов принято "__" _____________ 20__ года

____________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. работника, принявшего заявление)

Подпись работника, принявшего заявление ____________

Регистрационный номер заявления ___________________

Расписка

От

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления:

__________________________________________

Дата приема заявления: "__" _______ 20_ г. Подпись специалиста

____________

Тел. ____________________

место для печати