Приложение 1. Заявление об отказе от права постоянного пользования на земельный участок

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прекращение права постоянного
(бессрочного) пользования и права
пожизненного наследуемого владения
земельными участками, находящимися в
муниципальной собственности или государственная
собственность на которые не разграничена"

Примерная форма заявления

В ________________________________________________

(указать наименование уполномоченного органа)

от ________________________________________________

(наименование заявителя, ФИО гражданина)

_________________________________________________

(адрес, место жительства, реквизиты документа,

удостоверяющего личность, рег. номер записи

ЕГРЮЛ, ИНН налогоплательщика)

почтовый адрес:____________________________

телефон __________________________________

адрес электронной почты:____________________

Заявление.

Прошу прекратить право ____________________________________________

__________________________________________________________________

 (указать вид права: постоянного (бессрочного) пользования, либо пожизненного

                                       наследуемого владения)

__________________________________________________________________

(указать ФИО - для физического лица, наименование - для юридического лица)

на земельный участок площадью____________,

кадастровый номер ____________________________________________, адрес (местоположение) земельного участка: _________________________________

______________________________________________________________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

		нарочно в МФЦ
		нарочно в _____________ (указать наименование уполномоченного органа)
		посредством почтовой связи

Дата "___" ___________ 20____ год Подпись _____________ /______________/

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Подтверждаю свое согласие (а также согласие представляемого мною лица) в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на обработку персональных данных, которое дается ______ (указать наименование уполномоченного органа) на осуществление действий, необходимых для обработки персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги по прекращению права постоянного (бессрочного) пользования и права пожизненного наследуемого владения земельными участками, находящимися в муниципальной собственности или государственная собственность на которые не разграничена.

"___" ____________ 20__ г.

Заявитель (представитель)_________________________________ __________

                                                 (фамилия, имя, отчество полностью)         (подпись)

"___" ____________ 20___г.

___________________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление и документы)