Приложение N 1. Заявление на установку рекламной конструкции (отдельностоящая конструкция)

Приложение N 1
к административному регламенту
управления строительства и архитектуры
администрации муниципального
образования "Кузоватовский район"

                               Заявление

    на установку рекламной конструкции (отдельностоящая конструкция)

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О. заявителя, название юридического лица)

ИНН: ____________________________________________________________________

Свидетельство о регистрации __________ серия _____ N ____________________

Адрес юридический: ______________________________________________________

Адрес почтовый: _________________________________________________________

Телефон: _____________________________ факс _____________________________

Ф.И.О. руководителя: ____________________________________________________

Должность руководителя: _________________________________________________

Реквизиты банка, наименование ___________________________________________

ИНН банка: __________________ расчётный счёт ____________________________

К/с _________________________ БИК _____________ город банка _____________

Первичное размещение рекламной конструкции: _____________________________

Продление размещения рекламной конструкции: _____________________________

Технический паспорт N ________ от "____" ___________________ 200_ г.

Разрешение N ________ от "____" ___________________ 200__ г.

Сведения о рекламной конструкции:

Адрес установки: ________________________________________________________

Щитовая установка размером 3 х 6 м. _____________________________________

Объёмно-пространственная конструкция ____________________________________

Флаговые композиции и навесы ____________________________________________

Наземное панно __________________________________________________________

Многопозиционная динамическая рекламная конструкция (призматрон) ________

Роллерный дисплей (скроллер) ____________________________________________

Электронный дисплей (электронное табло) _________________________________

Транспарант-перетяжка ___________________________________________________

Прочие (нетиповые) виды рекламных конструкций

(вписывается рекламораспространителем)

Характеристика подсвета РК		Размеры информационного поля
Внешний подсвет		Высота (м.)
Внутренний подсвет		Ширина (м.)
Прочее		Площадь (кв. м.)
Параметры конструкции: (количество сторон)
Территориальная привязка по району: (район)
Дата окончания договора на размещение рекламы (при продлении РК):
Собственник или арендатор земельного участка (при первичном размещении РК)

Прохождение согласований:

Прошу выдать бланки листов     согласований    на размещение    рекламной

конструкции на руки для дальнейшего прохождения согласований

Подпись: __________________________/ ____________________________/