Приложение N 3. Форма акта о проведении контрольных мероприятий без взаимодействия с юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями и гражданами

Приложение N 3
к Положению о муниципальном контроле на
автомобильном транспорте, городском наземном
электрическом транспорте и в дорожном хозяйстве

Форма акта
о проведении контрольных мероприятий без взаимодействия с юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями и гражданами

_________________________________________________________________________

  (наименование и адрес места нахождения органа муниципального контроля)

                                   Акт

  о проведении контрольных мероприятий без взаимодействия с юридическими

         лицами, индивидуальными предпринимателями и гражданами

__________________________               "____"_________________ 20___ г.

   (место составления)                         (дата составления)

                                         ________________________________

                                               (время составления)

В отношении: ___________________________________________________________,

                (указывается наименование объекта (предмета) проверки)

расположенного: _________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                                 (адрес)

проведены контрольные мероприятия _______________________________________

                                (наименование мероприятия по контролю без

                                 взаимодействия с контролируемыми лицами)

на основании: ___________________________________________________________

               (указать основания проведения мероприятий по контролю без

                      взаимодействия с контролируемыми лицами)

По результатам проведения установлено: __________________________________

                                         (описание визуального видения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Мероприятия производились: ______________________________________________

                            (при естественном, искусственном освещении,

                                     в дневное, вечернее время)

Использовались следующие средства фиксации: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование средств фото-, видеофиксации,

                      инвентарный номер при наличии)

К акту прилагаются: _____________________________________________________

                           (фотоматериалы, документы, объяснения)

_______________________________________________ на ______________ листах.

Мероприятия производились в присутствии свидетелей:

1. ______________________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

2. ______________________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

Акт составлен: __________________________________________________________

                (Ф.И.О. должностного лица контрольного органа, должность)

"_____"_____________ 20____ г.                      _____________________

         (дата)                                           (подпись)

Свидетели:

1. ______________________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

"_____"_____________ 20____ г.                      _____________________

         (дата)                                           (подпись)

2. ______________________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

"_____"____________ 20____ г.                       _____________________

         (дата)                                           (подпись)