Приложение N 3. Форма акта о проведении контрольных мероприятий без взаимодействия с юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями и гражданами

Приложение N 3
к Положению о муниципальном жилищном
контроле на территории муниципального образования
"город Железногорск" Курской области

Форма акта
о проведении контрольных мероприятий без взаимодействия с юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями и гражданами

_________________________________________________________________________

 (наименование и адрес места нахождения органа муниципального жилищного

                                контроля)

                                   Акт

о проведении контрольных мероприятий без взаимодействия с юридическими

лицами, индивидуальными предпринимателями и гражданами

__________________________                "____"________________ 20___ г.

    (место составления)                        (дата составления)

                                           ______________________________

                                               (время составления)

В отношении: ___________________________________________________________,

               (указывается наименование объекта (предмета) проверки)

расположенного: _________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                                 (адрес)

принадлежащего: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(сведения о принадлежности объекта и праве, на котором объект принадлежит

                     правообладателю (при наличии))

проведены контрольные мероприятия _______________________________________

                                (наименование мероприятия по контролю без

                                 взаимодействия с контролируемыми лицами)

на основании: ___________________________________________________________

               (указать основания проведения мероприятий по контролю без

                       взаимодействия с контролируемыми лицами)

По результатам проведения установлено: __________________________________

                                         (описание визуального видения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Мероприятия производились: ______________________________________________

                            (при естественном, искусственном освещении,

                                     в дневное, вечернее время)

Использовались следующие средства фиксации: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование средств фото-, видеофиксации, инвентарный номер

                              при наличии)

К акту прилагаются: _____________________________________________________

                           (фотоматериалы, документы, объяснения)

______________________________________________ на _______________ листах.

Мероприятия производились в присутствии свидетелей:

1. ______________________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

2. ______________________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

Акт составлен: __________________________________________________________

                (Ф.И.О. должностного лица контрольного органа, должность)

"_____"_____________ 20____ г. ____________________________

          (дата)                       (подпись)

Свидетели:

1. ______________________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

"_____"_____________ 20____ г. ___________________________

          (дата)                       (подпись)

2. ______________________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

"_____"_____________ 20____ г. ___________________________

          (дата)                       (подпись)