Приложение N 4. Регистрационный лист участников публичных слушаний

Приложение N 4
к Положению об организации и проведении
публичных слушаний по вопросам градостроительной
деятельности на территории муниципального образования
"город Железногорск" Курской области

                          Регистрационный лист

                      участников публичных слушаний

По проекту: _____________________________________________________________

Дата проведения: "__"___________ 20__ г.

Место проведения: _______________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) (наименование юридического лица, Ф.И.О. (последнее - при наличии) представителя)	Дата рождения (ОГРН для юридического лица)	Адрес места регистрации (место нахождения и адрес для юридического лица)	Сведения из ЕГРН и иных документов об объекте недвижимости	Согласие на обработку персональных данных (*) Подпись	Подпись

     * Даю    согласие    организатору    (комиссии),  ответственному  за

организацию    и   проведение  публичных  слушаний,  на  обработку  своих

персональных    данных  -  любые  действия  (операции)  или  совокупность

действий  (операций),  совершаемых с использованием средств автоматизации

или  без  использования  таких  средств  с персональными данными, включая

сбор,    запись,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,     изменение),    извлечение,    использование,    передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление,  уничтожение  персональных  данных  в целях участия в публичных

слушаниях по проекту муниципального правового акта.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие:

фамилия,  имя,  отчество;  дата  рождения; адрес места жительства, данные

паспорта.  Согласие  на обработку персональных данных действует в течение

одного  года  со  дня  его  подписания и может быть отозвано мной в любое

время  на основании моего письменного заявления в комиссию, ответственную

за организацию и проведение публичных слушаний.

Подпись представителя комиссии по организации публичных слушаний

_____________ ____________ ______________________________________________

 (должность)    (подпись)   (Ф.И.О. лица, ответственного за регистрацию)