Приложение. Акт изъятия (блокирования) билета

Приложение
к Порядку изъятия билета,
предназначенного для лица, которому
предоставлено право на бесплатный либо
льготный проезд или преимущество
по провозной плате

                                  Акт

                      изъятия (блокирования) билета

"___" час."___" мин. "___" _____________ 20___г. ________________________

       (дата и время составления акта)           (место составления акта)

     Мною, _____________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество, должность лица, уполномоченного

              на осуществление проверки подтверждения оплаты проезда,

         перевозки багажа, провоза ручной клади при проезде по маршрутам

          регулярных перевозок в городском, пригородном и междугородном

              сообщении, установленным в границах Тверской области)

в ходе проверки подтверждения оплаты проезда, перевозки  багажа,  провоза

ручной клади при проезде по маршруту регулярных перевозок в

______________________________________________________ N ________________

(городское, пригородное или междугородное сообщение)     (номер маршрута)

"_______________________________________________________________________"

                      (наименование маршрута)

установлено, что в соответствии с билетом _______________________________

                                               (реквизиты билета)

пассажиру _______________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии) пассажира)

предоставлено __________________________________________________________.

                  (право на бесплатный или льготный проезд/преимущество

                                по провозной плате)

     При этом не представлен:

     /---\

     |   | действительный документ, подтверждающий ______________________

     \---/                                       (право на бесплатный или

                                                    льготный проезд/

                                                  право на преимущество

                                                   по провозной плате)

     /---\

     |   | документ,    удостоверяющий    личность   в   соответствии   с

     \---/ законодательством   Российской   Федерации   (за   исключением

           случаев,  если  действительный  документ, подтверждающий право

           на бесплатный  или  льготный  проезд  либо  преимущество по

           провозной плате, содержит фотографию его владельца)

     В связи с этим осуществлено ________________________________________

                                          изъятие/блокирование

билета __________________________________________________________________

                         (реквизиты билета)

     Настоящий акт  изъятия  (блокирования)   билета   оформлен   в  двух

экземплярах

"___" _______ 20___ г.    __________________ ____________________________

                              (подпись)        (фамилия и инициалы лица,

                                                    уполномоченного

                                                на осуществление проверки

                                                   подтверждения оплаты)

     Настоящий  акт   изъятия   (блокирования)  билета  оформлен  в  двух

экземплярах, первый экземпляр получил

"___" _______ 20___ г.    __________________ ____________________________

                              (подпись)     (фамилия и инициалы пассажира)

     Пассажир, предъявивший изъятый  (блокированный) билет, отказался  от

ознакомления с настоящим актом изъятия (блокирования) билета и  получения

его первого экземпляра

"___" _______ 20___ г.    __________________ ____________________________

                              (подпись)       (фамилия и инициалы лица,

                                         уполномоченного на осуществление

                                          проверки подтверждения оплаты)