Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Саратовской области
от 23 декабря 2021 года N 1137-П

"Приложение N 3
к Положению о порядке установления факта
невозможности проживания детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, лиц из числа
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, в ранее занимаемых жилых помещениях,
нанимателями или членами семьи нанимателя жилых
помещений по договорам социального найма либо
собственниками которых они являются

                    Информированное добровольное согласие

                   на разглашение (представление) сведений,

                         составляющих врачебную тайну

     Я, _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

"___" _____________ _____ года рождения, место рождения _________________

_______________________________________________________, пол ___________,

паспорт: серия ___________ N ___________, выдан _________________________

____________________, дата выдачи _____________, код подразделения _____,

зарегистрированный (проживающий) по адресу: _____________________________

________________________________________________________________________,

в  соответствии  с  частью 3 статьи 13,   пунктом 5  части  5   статьи 19

Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ  "Об  основах  охраны

здоровья граждан в Российской Федерации" даю информированное добровольное

согласие ________________________________________________________________

                    (наименование медицинской организации)

на   разглашение (представление)  уполномоченному  органу  исполнительной

власти  области  в  сфере  здравоохранения   и     уполномоченному органу

исполнительной  власти  области  в  сфере  жилищных  отношений  сведений,

составляющих  врачебную  тайну,  а  именно  сведений,     необходимых для

установления  факта  невозможности  проживания   детей-сирот     и детей,

оставшихся без попечения родителей, лиц из  числа  детей-сирот  и  детей,

оставшихся без попечения родителей, в ранее занимаемых жилых  помещениях,

нанимателями или членами семьи нанимателя жилых  помещений  по  договорам

социального найма либо собственниками которых они являются.

     Настоящим согласием я разрешаю  представить  сведения,  составляющие

врачебную тайну, а именно сведения  необходимые  для  установления  факта

невозможности проживания детей-сирот и детей,  оставшихся  без  попечения

родителей, лиц из числа детей-сирот и  детей,  оставшихся  без  попечения

родителей, в ранее занимаемых жилых помещениях, нанимателями или  членами

семьи нанимателя жилых помещений  по  договорам  социального  найма  либо

собственниками  которых  они   являются,   в   рамках   межведомственного

информационного взаимодействия в соответствии с Федеральным законом от 27

июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных  и

муниципальных услуг" в любой предусмотренной законом форме, в  том  числе

путем выдачи документов и их копий на  бумажном  носителе  и  электронных

документов.

"___" _____________ 20___ года _____________ ____________________________

                                 (подпись)             (Ф.И.О.)".