Приложение 1

Приложение 1
к Решению Думы
городского округа Кохма
от 13.12.2021 N 83

Приложение 1
к Порядку выдвижения, внесения,
обсуждения, рассмотрения
инициативных проектов,
и проведения их конкурсного отбора
в городском округе Кохма

В администрацию городского округа Кохма

ЗАЯВКА
о внесении инициативного проекта
"____" ___________ 20__ г.

N п/п	Общая характеристика инициативного проекта	Сведения
1.	Наименование инициативного проекта
2.	Вопросы местного значения или иные вопросы, право решения которых предоставлено органам местного самоуправления городского округа Кохма в соответствии с Федеральным законом от 6 октября 2003 года N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации", на решение которых направлен инициативный проект
3.	Территория реализации инициативного проекта
4.	Цель и задачи инициативного проекта
5.	Описание инициативного проекта (описание проблемы и обоснование ее актуальности (остроты), предложений по ее решению, описание мероприятий по реализации инициативного проекта)
6.	Ожидаемые результаты от реализации инициативного проекта
7.	Описание дальнейшего развития инициативного проекта после завершения финансирования (использование, содержание и т.д.)
8.	Количество прямых благополучателей (человек) (указать механизм определения количества прямых благополучателей)
9.	Сроки реализации инициативного проекта
10.	Информация об инициаторе проекта (Ф.И.О. (для физических лиц), наименование (для юридических лиц))
11.	Общая стоимость инициативного проекта
12.	Средства бюджета городского округа Кохма для реализации инициативного проекта
13.	Объем инициативных платежей, обеспечиваемый инициатором проекта, в том числе:
13.1.	Денежные средства граждан
13.2.	Денежные средства юридических лиц, индивидуальных предпринимателей
14.	Объем неденежного вклада, обеспечиваемый инициатором проекта, в том числе:
14.1.	Неденежный вклад граждан (добровольное имущественное участие, трудовое участие)
14.2.	Неденежный вклад юридических лиц, индивидуальных предпринимателей (добровольное имущественное участие, трудовое участие)

Инициатор(ы) проекта ___________________ Ф.И.О.

Приложение:

1. Расчет и обоснование предполагаемой стоимости проекта и (или) проектно-сметная (сметная) документация.

2. Гарантийное письмо, подписанное инициатором проекта (представителем инициатора), содержащее обязательства по обеспечению инициативных платежей и (или) добровольному имущественному участию и (или) по трудовому участию в реализации инициативного проекта инициаторами проекта.

3. Документы, подтверждающие полномочия инициатора проекта:

- копия паспорта, копия доверенности (в случае необходимости), решение о назначении руководителя, копия устава и другие документы, подтверждающие полномочия.

4. Презентационные материалы к инициативному проекту (с использованием средств визуализации инициативного проекта) (рекомендуется).

5. Дополнительные материалы (чертежи, макеты, графические материалы и другие) (рекомендуется).

6. Согласие на обработку персональных данных инициатора проекта (представителя инициатора проекта).