Приложение N 3. Акт проведения профилактического визита

Приложение N 3
к приказу
Службы ГО и ЧС Республики Тыва
от 17 декабря 2021 г. N 100

Форма

Служба по гражданской обороне и чрезвычайным ситуациям Республики Тыва
667000, г. Кызыл, ул. Красных Партизан, 30 тел.8(39422) 2-32-45; 8(39422) 6-00-03; N adzorsgochs@mail.ru.
(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

________________________ (место составления акта)

"__" ___________________ 20__ г. (дата составления акта) _________час мин (время составления акта)

АКТ
проведения профилактического визита
N__________

1. Основанием проведения профилактического визита является решение от "__" ________20__ г. N__________ Службы по гражданской обороне и чрезвычайным ситуациям Республики Тыва.

2. Дата, время, продолжительность профилактического визита:

"__" ______________20__ г.; общая продолжительность профилактического визита

часов; с _______ часов ________ минут по _______ часов _____ минут.

3. Место проведения профилактического визита (указывается адрес (местоположение), юридического лица, индивидуального предпринимателя) наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

4. Перечень мероприятий, проведенных в ходе профилактического визита (указываются: вид деятельности контролируемого лица, виды объектов контроля; категории риска объектов контроля):

___________________________,_____________;______________________________.

5. Профилактический визит проведен следующими должностными лицами (указываются Ф.И.О., должность лиц)

_____________________________________;___________________________________

________________________________________________________________________.

6. В ходе проведение профилактического визита проведены консультации по следующим вопросам:

_________________________________________________;_______________________

____________________________;__________________________________________ .

7. Результаты проведения профилактического визита (указываются выявленные нарушения обязательных требований со ссылкой на устанавливающий требования нормативный акт):

_________________________________________________________________________

8. Перечень рекомендаций по устранению выявленных нарушений обязательных требований:

______________________________________________;__________________________

________________________________________________________________________.

9. Перечень прилагаемых документов и материалов:

__________________________________________;______________________________

________________________________________________________________________.

Подписи лиц, проводивших профилактический визит

_________________________________________________:______________________.

________________________________________________________________________.

С актом проведения профилактического визита ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а): .

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

                         руководителя, иного

________________________________________________________________________

должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица,

индивидуального

________________________________________________________________________

         предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"__" _______ 20__ г.

_______________________ (подпись)

Отметка об отказе ознакомления с актом профилактического визита:

_________________________________________________________________________

     (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего

                        профилактический визит)