Приложение

Приложение
к указу
Губернатора области
от 24 декабря 2021 г. N 208-УГ

"Приложение N 8
к указу
Губернатора области
от 15 марта 2020 г. N 30-УГ

                               Сведения,

   подтверждающие соблюдение постановления Главного государственного

       санитарного врача по Псковской области Нестерука А.В.

  от 23 декабря 2021 г. N 34 "О проведении профилактических прививок

       отдельным группам граждан по эпидемическим показаниям"

N п/п	Наименование сведений	Сведения	Примечание
1	Полное наименование органа/организации/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя		-
2	Краткое наименование организации		Индивидуальным предпринимателем не заполняется
3	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)		-
4	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)		-
5	Адрес (местонахождение), контактные телефоны, адрес электронной почты		-
6	Основной вид осуществляемой деятельности (отрасль) в соответствии с ОКВЭД		-
7	Дополнительные виды осуществляемой деятельности в соответствии с ОКВЭД		Органами государственной власти Псковской области, иными государственными органами Псковской области, органами местного самоуправления не заполняется
8	Общая численность лиц, работающих на основании трудового договора, гражданско-правового договора, служебного контракта, в том числе вахтовым методом (далее - работники, сотрудники)	_____________ чел., из них работники, сотрудники в возрасте от 60 до 65 лет _____________ чел., в том числе: государственные гражданские служащие Псковской области ________ чел. муниципальные служащие ______ чел.	-
9	Информация о работниках, сотрудниках, подтверждающая соблюдение постановления Главного государственного санитарного врача по Псковской области Нестерука А.В. от 23 декабря 2021 г. N 34 "О проведении профилактических прививок отдельным группам граждан по эпидемическим показаниям"	9.1. Вакцинировано двумя компонентами вакцины или однокомпонентной вакциной __________ чел., из них работники, сотрудники в возрасте от 60 до 65 лет __________ чел., в том числе: государственные гражданские служащие Псковской области ________ чел. муниципальные служащие ______ чел.	Информация подлежит заполнению по каждому работнику, сотруднику по форме, приведенной ниже
		9.2. Процент вакцинированных двумя компонентами вакцины или однокомпонентной вакциной от общей численности __________ %	-
		9.3. Процент вакцинированных работников, сотрудников в возрасте от 60 до 65 лет двумя компонентами вакцины или однокомпонентной вакциной от численности таких граждан _______ %	-
		9.4. Вакцинировано первым компонентом двухкомпонентной вакцины __________ чел.	Информация подлежит заполнению по каждому работнику, сотруднику по форме, приведенной ниже
		9.5. Вакцинировано вторым компонентом двухкомпонентной вакцины __________ чел.	Информация подлежит заполнению по каждому работнику, сотруднику по форме, приведенной ниже
		9.6. Имеют противопоказания к профилактической прививке против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) ___________ чел.	-

Информация о работниках, сотрудниках
N п/п	СНИЛС работника, сотрудника (при отсутствии СНИЛС указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
Информация в отношении работников, сотрудников, указанных в пункте 9.1
1
2
...
Информация в отношении работников, сотрудников, указанных в пункте 9.4
1
2
...
Информация в отношении работников, сотрудников, указанных в пункте 9.5
1
2
...

     Подтверждаю,   что  получено  согласие  работников,  сотрудников  на

обработку  их  персональных  данных  с  указанием на то, что персональные

данные предоставляются __________________________________________________

                    (наименование   уполномоченного  органа,  в  который

                                    представляются сведения)

     Комитету    по    здравоохранению    Псковской  области,  Управлению

Федеральной  службы  по  надзору  в  сфере  защиты  прав  потребителей  и

благополучия    человека  по  Псковской  области  в  целях  подтверждения

выполнения    требований    постановления    Главного    государственного

санитарного  врача  по  Псковской  области  Нестерука А.В.  от 23 декабря

2021 г.  N 34  "О  проведении профилактических прививок отдельным группам

граждан по эпидемическим показаниям".

     Полноту и достоверность указанных сведений подтверждаю.

___________________________________ _____________________________________

(подпись руководителя организации,          (расшифровка подписи)

 индивидуального предпринимателя)

М.П. (при наличии)

"___" ______________ 20___ года"