Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства труда и социальной защиты Тульской области от 23 декабря 2021 г. N 785-осн "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Обеспечение техническими средствами реабилитации инвалидов (детей-инвалидов)" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги "Обеспечение техническими средствами реабилитации инвалидов (детей-инвалидов)"
- Приложение N 5. Типовая форма заявления о предоставлении государственной услуги (при подаче заявления через МФЦ)
Приложение N 5. Типовая форма заявления о предоставлении государственной услуги (при подаче заявления через МФЦ)
Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Обеспечение техническими средствами
реабилитации инвалидов (детей-инвалидов)"
Типовая форма заявления
о предоставлении государственной услуги
(при подаче заявления через МФЦ)
Директору государственного учреждения
Тульской области "Тульский областной центр
реабилитации инвалидов"
_______________________________________
_______________________________________
от _____________________________________
_______________________________________
Проживающего (ей) по адресу ____________
_______________________________________
_______________________________________
Телефон _______________________________
Email _________________________________
заявление.
Прошу предоставить мне государственную услугу "Обеспечение техническими средствами реабилитации инвалидов (детей-инвалидов) в целях обеспечения техническим средством реабилитации
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
в форме
|
|
|
обеспечения в натуральном виде |
|
| ||
|
|
|
выдачи сертификата на самостоятельное приобретение |
|
| ||
|
|
|
выплаты компенсации за самостоятельное приобретение |
в соответствии с ИПРА N _____________ от "___" ______________ 20__ года
СНИЛС ___________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность инвалида (паспорт инвалида, свидетельство о рождении),
__________________________________________________________________
Серия _____________ N __________ выдан "___" ____________ _____ года, кем выдан
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность законного представителя (п