Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства труда и социальной защиты Тульской области от 23 декабря 2021 г. N 785-осн "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Обеспечение техническими средствами реабилитации инвалидов (детей-инвалидов)" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги "Обеспечение техническими средствами реабилитации инвалидов (детей-инвалидов)"
- Приложение N 10. Типовая форма Сертификата на самостоятельное приобретение ТСР
Приложение N 10. Типовая форма Сертификата на самостоятельное приобретение ТСР
Приложение N 10
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Обеспечение техническими средствами
реабилитации инвалидов (детей-инвалидов)"
Типовая форма Сертификата
на самостоятельное приобретение ТСР
N ________ от "___" _______ 20__ г.
Выдан ____________________________________________________________,
паспорт серия ___________ номер _________ выдан (кем, когда)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________,
для приобретения технического средства реабилитации___________________
___________________________________________________________________
_________________________________________________________________
на основании индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) N ______________ от "___" _______ 20__ г.
Сертификат действителен до _________________________________________.
|
|
Должность ответственного лица государственного учреждения Тульской области "Тульский областной центр реабилитации инвалидов" |
/____________/ |
Отрывной талон к сертификату
N ______ от "___" ______________ 20__ г.
на сумму ____________________ рублей, выданному государственным учреждением Тульской области "Тульский областной центр реабилитации инвалидов" гражданину
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
М.П. учреждения
|
Сертификат принят Поставщиком
"___" __________________ 20__ г.
Должность ответственного лица организации, принявшей сертификат
______________________________ (подпись)
______________________________ (расшифровка подписи)
М.П. |
Сертификат сдан инвалидом (лицом, представляющим его интересы)
"___" __________________ 20__ г.
________________________________ (подпись)
________________________________ (расшифровка подписи)
________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ (реквизиты документа, на основании которого лицо представляет интересы инвалида) |
Примечание.
Отрывной талон подлежит возврату в учреждение, выдавшее сертификат.