Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению администрации
муниципального образования "Город Саратов"
от 22 декабря 2021 года N 3838

Приложение N 3
к Положению

                        Форма заявления

                                В комитет по труду и социальному развитию

                                администрации  муниципального образования

                                "Город Саратов"

                                от _____________________________________,

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                проживающего(ей) по адресу: г. Саратов,

                                _________________________________________

                                номер контактного телефона ______________

                           Заявление

     1. Прошу оказать материальную помощь________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Ф.И.О. (полностью)	Число, месяц, год рождения	Родственные отношения по отношению к заявителю
			заявитель

     Прошу перечислить материальную помощь (выбрать один из вариантов):

     в кредитную организацию,

     в почтовое отделение N ____________________________________________.

     2.  Для  оказания  материальной  помощи  от  меня приняты в Комитете

документы и копии документов в количестве ________ листов, в том числе:

     копия  документа,  подтверждающего  гражданство Российской Федерации

заявителя,  и копии документов, удостоверяющих личности членов его семьи,

_____ листов;

     копия  документа  с  указанием банковских реквизитов счета заявителя

_____ листов;

     копия  документа,  подтверждающего  регистрацию  заявителя в системе

индивидуального  (персонифицированного) учета и членов его семьи, _______

листов;

     документы,  подтверждающие  доходы  заявителя  и членов его семьи за

три    последних  календарных  месяца,  предшествующих  месяцу  обращения

(зарплата  по  форме  справки  о  полученных физическими лицами доходах и

удержанных  суммах  налога  на доходы физических лиц "Справка о доходах и

суммах      налога    физического    лица",    пособие    по    временной

нетрудоспособности,  пособие по безработице, пенсия, стипендия, алименты;

ежемесячное  пособие  по  уходу  за  ребенком; ежемесячная выплата лицам,

осуществляющим  уход  за  детьми-инвалидами  в  возрасте  до  18  лет или

инвалидами  с  детства  I  группы;  компенсационная  выплата неработающим

трудоспособным лицам, осуществляющими уход и др.), ______ листов;

     копия трудовой книжки ___ листов;

     сведения  о  трудовой  деятельности,  за  период после 1 января 2020

года,   оформленные  в  установленном  законодательством  порядке,  _____

листов;

     копия справки из районного центра занятости _____ листов;

     копия   свидетельства  о  постановке  на  учет  в  налоговом  органе

физического  лица  по месту жительства на территории Российской Федерации

(ИНН) ______ листов;

     справка с места учебы для лиц старше 16 лет _____ листов;

     копия удостоверения многодетной семьи ______ листов;

     копия свидетельства о расторжении брака _____ листов;

     копия решения суда о расторжении брака ____ листов;

     копия документа об установлении инвалидности _____ листов;

     копия  распоряжения  органа  опеки  о  попечительстве,  о назначении

опекуном ____ листов;

     копия  справки из органов ЗАГС об основании внесения в свидетельство

о рождении сведений об отце ребенка _____ листов;

     копия  справки от лечащего врача или медицинского заключения _______

листов;

     справка из отделения полиции _____ листов;

     копия свидетельства о смерти _____ листов;

     копия свидетельства о рождении ребенка ______ листов;

     справка из органа МЧС о размере ущерба ______ листов;

     копия справки об освобождении из мест лишения свободы ____ листов;

     копия  документа о регистрации по месту пребывания в государственном

бюджетном  учреждении  Саратовской  области "Саратовский центр социальной

адаптации  для  лиц  без определенного места жительства и занятий" ______

листов.

     3.  Предупрежден(а)  об  ответственности за достоверность сведений и

полноту  предъявленных  документов. С проверкой представленной информации

и  направлением  для этого запросов в налоговые и иные органы организации

согласен(а).

     Даю  свое  согласие на обработку и передачу моих персональных данных

в соответствии  с  Федеральным законом  от  27 июля 2006 г.   N 152-ФЗ "О

персональных данных" в целях оказания материальной помощи.

_______________________/____________________/ "___" ___________ 20__ года

  (подпись заявителя)        (Ф.И.О.)               (дата)

     Служебные отметки:

     среднедушевой доход _______________________________________________;

     количество членов семьи ___________________________________________;

     иные сведения _____________________________________________________.

     Заявление и документы в количестве ______ листов приняты

___________________/______________________/ "___" ___________ 20____ года

    (подпись              (Ф.И.О.)                  (дата)

должностного лица)

     Дело сформировано

___________________/______________________/ "___" ___________ 20____ года

    (подпись              (Ф.И.О.)                  (дата)

должностного лица)

     Дело проверено

___________________/______________________/ "___" ___________ 20____ года

    (подпись              (Ф.И.О.)                  (дата)

должностного лица)

------------------------------ Линия отреза -----------------------------

                               Расписка

     Приняты от _________________ (указать Ф.И.О. заявителя) заявление об

 оказании материальной помощи и документы в количестве __________________

(указать количество документов, приложенных к заявлению).

_______________________/____________________/ "___" ___________ 20__ года

       (подпись               (Ф.И.О.)               (дата)

  должностного лица)

Председатель комитета по труду и социальному развитию администрации муниципального образования "Город Саратов"

М.И.Михайловский