Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение
Приложение
к постановлению Правительства
Новгородской области
от 23 декабря 2021 г. N 474
"Приложение 7
к Порядку использования бюджетных
ассигнований резервного фонда
Правительства Новгородской области
Главе _________________________________
(название муниципального
образования Новгородской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить меня, _______________________________________________
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя. отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность, адрес регистрации)
и членов моей семьи в списки на оказание финансовой помощи в связи с
утратой имущества первой необходимости, так как жилое помещение, в
котором проживаю я и члены моей семьи, оказалось в зоне чрезвычайной
ситуации, при этом я и члены моей семьи утратили полностью (частично)
имущество первой необходимости.
Состав семьи:
1. _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные
документа, удостоверяющего личность)
2. _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные
документа, удостоверяющего личность)
3. _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные
документа, удостоверяющего личность)
4. _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные
документа, удостоверяющего личность)
________________________ И.О. Фамилия
(подпись)
"___" ____________ 20___года
Приложение 8
к Порядку использования бюджетных
ассигнований резервного фонда
Правительства Новгородской области
СПИСОК
граждан на оказание финансовой помощи в связи с утратой имущества
первой необходимости, пострадавших в результате чрезвычайной ситуации,
зарегистрированных на территории, находящейся в зоне чрезвычайной
ситуации *
_________________________________________________________________________
(наименование и дата чрезвычайной ситуации)
_________________________________________________________________________
(область, город, район, поселок, село)
|
N |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина |
Номер семьи |
Адрес места регистрации |
Документ, удостоверяющий личность |
Необходимые бюджетные ассигнования из резервного фонда Правительства Новгородской области (ты с. руб.) |
||
|
вид документа |
серия и номер |
кем и когда выдан |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* - заполняется раздельно для граждан, утративших имущество первой
необходимости частично, и для граждан, утративших имущество первой
необходимости полностью.
Глава ____________________________________ ________________ И.О. Фамилия
(название муниципального образования (подпись)
Новгородской области)
М.П.
СОГЛАСОВАНО:
Начальник Главного управления
Министерства Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий по
Новгородской области _______________________ И.О. Фамилия
(подпись)
М.П.
Начальник Управления Министерства
внутренних дел Российской Федерации
по Новгородской области _______________________ И.О. Фамилия
(подпись)
М.П.
Приложение 9
к Порядку использования бюджетных
ассигнований резервного фонда
Правительства Новгородской области
Главе ___________________________________
(название муниципального образования
Новгородской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить мне, _______________________________________________
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность, адрес регистрации)
и членам моей семьи в равных долях единовременное пособие в связи с
гибелью (смертью) члена семьи ___________________________________________
________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего), год
рождения, адрес места жительства (регистрации) погибшего (умершего)
в результате чрезвычайной ситуации)
Состав семьи:
1. _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные
документа, удостоверяющего личность)
2. _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные
документа, удостоверяющего личность)
3. _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные
документа, удостоверяющего личность)
4. _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные
документа, удостоверяющего личность)
________________________ И.О. Фамилия
(подпись)
"__" ____________ 20__года
Приложение 10
к Порядку использования бюджетных
ассигнований резервного фонда
Правительства Новгородской области
Главе ____________________________________
(название муниципального образования
Новгородской области)
СПИСОК
граждан, нуждающихся в получении единовременного
пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи, погибшего
(умершего) в результате
_________________________________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)
|
N |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего) |
Дата рождения |
Адрес регистрации по месту жительства |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи, степень родства |
Документ, удостоверяющий личность члена семьи, получающего единовременное пособие |
Сумма единовременного пособия членам семьи погибшего (умершего) (тыс. руб.) |
Свидетельство о смерти погибшего (умершего) (дата и номер судебно-медицинского заключения) |
||
|
вид документа |
серия и номер |
кем и когда выдан |
|||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО |
|
|
|
||||||
Министр труда и социальной защиты
населения Новгородской области ____________________ И.О. Фамилия
(подпись)
М.П.
Министр здравоохранения
Новгородской области ____________________ И.О. Фамилия
(подпись)
М.П.
Начальник государственного
областного бюджетного учреждения
здравоохранения "Новгородское
бюро судебно-медицинской
экспертизы" ____________________ И.О. Фамилия
(подпись)
М.П.
СОГЛАСОВАНО:
Начальник Главного управления
Министерства Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и
ликвидации последствий стихийных
бедствий по Новгородской области ____________________ И.О. Фамилия
(подпись)
М.П.
Начальник Управления Министерства
внутренних дел Российской Федерации
по Новгородской области ____________________ И.О. Фамилия
(подпись)
М.П.
Приложение 11
к Порядку использования бюджетных
ассигнований резервного фонда
Правительства Новгородской области
Главе ___________________________________
(название муниципального образования
Новгородской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить мне, _______________________________________________
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя. отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность)
единовременное пособие в связи с получением мной тяжкого (легкого или
средней тяжести) вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации
(указать тяжесть полученного вреда, подчеркнув нужное).
____________________ И.О. Фамилия
(подпись)
"___" _______________ 20___года
Приложение 12
к Порядку использования бюджетных
ассигнований резервного фонда
Правительства Новгородской области
СПИСОК
граждан, нуждающихся в получении единовременного
пособия в связи с получением тяжкого (легкого или
средней тяжести) вреда здоровью в результате
_________________________________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)
|
N |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина |
Дата рождения |
Адрес регистрации по месту жительства |
Документ, удостоверяющий личность |
Степень тяжести вреда здоровью, дата и номер медицинского (судебно-медицинского) заключения |
Сумма единовременного пособия (тыс. руб.) |
||
|
вид документа |
серия и номер |
кем и когда выдан |
||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО |
|
|
||||||
Министр труда и социальной защиты
населения Новгородской области _________________ И.О. Фамилия
(подпись)
М.П.
Министр здравоохранения
Новгородской области _________________ И.О. Фамилия
(подпись)
М.П.
СОГЛАСОВАНО:
Начальник Главного управления
Министерства Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий по
Новгородской области _________________ И.О. Фамилия
(подпись)
М.П.
Начальник Управления Министерства
внутренних дел Российской Федерации
по Новгородской области _________________ И.О. Фамилия"
(подпись)
М.П.
|
<< Назад |
||
|
Содержание Постановление Правительства Новгородской области от 23 декабря 2021 г. N 474 "О внесении изменений в Порядок использования... |