Приложение N 2. Отчет о достижении значений результатов предоставления межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение медицинских организаций в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования

Коды

на "__" ______ 20__ г.

Дата

Наименование субъекта Российской Федерации (г. Байконура)

по ОКТМО

Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации (администрации г. Байконура)

по Сводному реестру

по Сводному реестру

Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования

Наименование межбюджетного трансферта

HP

Периодичность

годовая

Наименование результата предоставления иного межбюджетного трансферта

Единица измерения

Код строки

Плановое значение

Фактически достигнутое значение (на отчетную дату)

Отклонение от установленного значения

наименование

код по ОКЕИ

в абсолютных величинах

в процентах

1

2

3

4

5

6

7

8

Количество оплаченных в 2021 году случаев оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, всего (стр. 110 + стр. 120 + стр. 130 + стр. 140):

штука

796

100

в том числе:

оказанной застрахованным лицам медицинскими организациями субъекта Российской Федерации (г. Байконура), на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, в 2020 г., всего

штука

796

110

X

X

X

из них:

с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (U07.1, U07.2*)

штука

796

111

X

X

X

оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации (г. Байконура), на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования в 2020 г., всего

штука

796

120

X

X

X

из них:

с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (U07.1, U07.2*)

штука

796

121

X

X

X

оказанной застрахованным лицам медицинскими организациями субъекта Российской Федерации (г. Байконура), на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, в 2021 г.

штука

796

130

X

X

X

из них:

с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (U07.1, U07.2*)

штука

796

131

X

X

X

оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации (г. Байконура), на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, в 2021 г.

штука

796

140

X

X

X

из них:

с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (U07.1, и 07.2*)

штука

796

141

X

X

X

Руководитель

(уполномоченное лицо)

(должность)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Исполнитель

(должность)

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

(телефон)