Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе некоммерческих организаций, претендующих на получении субсидии из бюджета Тамбовской области и описание проекта некоммерческой организации, претендующей на получение субсидии из бюджета Тамбовской области

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий из бюджета
Тамбовской области по итогам конкурсного отбора
некоммерческих организаций (за исключением
государственных (муниципальных) учреждений),
претендующих на получение субсидий из бюджета
Тамбовской области на оказание услуг по профилактике
абортов и социально значимых заболеваний

                                 Заявка

 на участие в конкурсном отборе некоммерческих организаций, претендующих

           на получении субсидии из бюджета Тамбовской области

    _________________________________________________________________

                   (полное наименование организации)

направляет проект _______________________________________________________

                          (полное наименование проекта)

для участия в конкурсном отборе некоммерческих организаций

Информация об участнике отбора:

Полное наименование в соответствии с учредительными документами
Сокращенное наименование
Организационно-правовая форма
Дата внесения записи о создании в ЕГРЮЛ
Наименование документа, на основании которого действует организация
Направления деятельности (краткое описание уставных целей деятельности)
Юридический адрес
Фактический (почтовый) адрес
Телефон /факс организации
E-mail
Сайт в сети Интернет/страница в социальной сети (при наличии)
Руководитель организации (должность, Ф.И.О.)
Паспортные данные руководителя организации (серия, номер, кем и когда выдан)
Контактные телефоны руководителя организации (рабочий, мобильный)
Контактные телефоны главного бухгалтера организации (рабочий, мобильный)
Ф.И.О. главного бухгалтера (бухгалтера, ответственного за подготовку отчетности)

Перечень прилагаемых документов:

1._______________________________

2._______________________________

     Достоверность информации, представленной в составе заявки на участие

в конкурсном отборе проектов  некоммерческих  организаций  (в  том  числе

некоммерческих  организаций)  для  предоставления  субсидии  из   бюджета

Тамбовской области, подтверждаю.

     Настоящим   даю    согласие    на    публикацию       (размещение) в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации обо мне,  о

подаваемой мной заявке и иной информации обо мне, связанной с  конкурсным

отбором;

     осуществление в отношении меня управлением здравоохранения области и

органами государственного финансового контроля проверки соблюдения целей,

условий и порядка предоставления субсидии;

     передачу и обработку  моих  персональных  данных  в   соответствии с

законодательством Российской Федерации.

     С условиями конкурсного отбора и  порядком  предоставления  субсидий

некоммерческим  организациям,   осуществляющим   деятельность     в сфере

здравоохранения, ознакомлен.

Банковские реквизиты организации:

ИНН
КПП
ОКПО
ОКВЭД
ОГРН
Наименование учреждения банка
Местонахождение банка
ИНН/КПП банка
Корреспондентский счет
БИК
Расчетный счет

Руководитель

организации _______________/________________________________

               (подпись)              (Ф.И