Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Самарской области
от 24.12.2021 N 1078

Отчет
о достижении значений результата предоставления субсидии и показателя, необходимого для достижения результата предоставления субсидии, по состоянию на __________ 20__ года

Наименование получателя субсидии: __________________________________

Наименование бюджета: ______________________________________________

Наименование органа исполнительной  власти - главного  распорядителя

средств бюджета Самарской области: _________________________________

Периодичность: _____________________________________________________

Наименование результата, показателя	Номер строки	Единица измерения по ОКЕИ		Значение результата, показателя		Причина отклонения фактического значения показателя от планового	Объем субсидии по соглашению, рублей	Объем обязательств, принятых в целях достижения результата предоставления субсидии, рублей
		наименование	код	плановое	фактическое

Руководитель

(уполномоченное лицо)    _____________   ___________________________

                           (подпись)         (расшифровка подписи)

                         М.П.            "__" _________ 20__ г.