Приложение 1

Приложение 1
к приказу министерства
социально-демографической
и семейной политики
Самарской области
от 23.12.2021 N 805

                                       Директору комплексного центра

                                  социального обслуживания населения

                                  __________________________________

                                  от _______________________________

                                                              Ф.И.О.

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                                       дата рождения

                                  паспортные данные ________________

                                  _________________________________,

                                  зарегистрированного(ой) по адресу:

                                  __________________________________

                                  __________________________________

Заявление
о достоверности и полноте сведений о моих доходах и членов моей семьи

           Совместно со мной проживают и ведут совместное хозяйство:

1. ________________________________________________________________.

         (Ф.И.О., дата рождения, место жительства, степень

                     родства, сведения о доходах)

2. ________________________________________________________________.

         (Ф.И.О., дата рождения, место жительства, степень

                     родства, сведения о доходах)

3. ________________________________________________________________.

         (Ф.И.О., дата рождения, место жительства, степень

                     родства, сведения о доходах)

4. ________________________________________________________________.

         (Ф.И.О., дата рождения, место жительства, степень

                     родства, сведения о доходах)

Справки о доходах прилагаю.

Достоверность   представленных   мной   сведений подтверждаю,   иных

доходов, а также выплат я и члены моей семьи не имеем.

__________________ 20___ г.  _______________________________________

____________________________________________________________________