Приложение 2. Заявление о согласовании размещения объекта

Приложение 2
к Регламенту

Форма заявления

Председателю комитета по строительству, архитектуре и развитию города Барнаула _____________________________________

Фамилия _____________________________________________________________________________

Имя _________________________________________________________________________________

Отчество (при наличии) ________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

N _________ серия ______ выдан ________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(дата выдачи и орган, выдавший паспорт)

Место жительства: ____________________________________________________________________

_______________________________________________________________

(индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

ИНН * ____________________________________________________________________

Номера контактных телефонов ___________________________________________________________

Адрес электронной почты _______________________________________________________________

Дата и государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (для физических лиц, зарегистрированных в качестве индивидуального предпринимателя)

_______________________________________________________________

Наименование юридического лица _______________________________________________________

Адрес (место нахождения) его постоянно действующего исполнительного органа, ______________

______________________________________________________________________________________

ИНН/ОГРН ________________________/___________________________________________________

Номера контактных телефонов ___________________________________________________________

Дата и государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица ____________________________________________________________________

Адрес электронной почты _______________________________________________________________

Данные представителя

Ф.И.О. _______________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

N _________ серия ______ выдан ________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(дата выдачи и орган, выдавший паспорт)

Место жительства ____________________________________________________________________

_______________________________________________________________

(индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

действующий на основании _____________________________________________________________

выданной (удостоверенной) _____________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

зарегистрированной ____________________________________________________________________

Номера контактных телефонов ___________________________________________________________

Адрес электронной почты _______________________________________________________________

Заявление

Прошу согласовать размещение объекта на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности

______________________________________________________________________________________

(наименование объекта и вид)

ориентировочной площадью ________ кв. м.; протяженностью _____ м на земельном участке по адресу (местоположение): _____________________________________________________________________

краткое описание его технических характеристик ___________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

на срок до "___" ________ 20 ___ г.

Приложение (указать перечень предоставляемых документов, в том числе предоставляемых заявителем по собственной инициативе):

N п/п	Наименование документа	Реквизиты документа	Количество экземпляров/листов

Подтверждаю (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта)

	Заявители - физические лица	Свое согласие
	Заявитель - представитель	Свое согласие, а также согласие представляемого мною лица

на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Персональные данные предоставлены для обработки с целью предоставления муниципальной услуги "Подготовка и выдача решения о согласовании размещения объекта на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов на территории городского округа - города Барнаула Алтайского края".

Я согласен на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, указанных в настоящем заявлении, комитетом, с целью предоставления муниципальной услуги. Согласие на обработку персональных данных (далее - согласие) действует бессрочно.

В случае отзыва настоящего согласия обязуюсь направить письменное заявление в комитет с указанием даты прекращения действия согласия.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу выдать (направить):

	в виде бумажного документа, при личном обращении в комитет
	в виде бумажного документа, посредством почтового отправления;
	в виде электронного документа, посредством электронной почты, через городской портал (в случае подачи заявления через городской портал)

Подтверждаю согласие на информирование о ходе предоставления муниципальной услуги (при необходимости), путем СМС-оповещения по вышеуказанному контактному телефону, в соответствии с требованиями Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

"___" ________ 20 ___ г.	____________________	__________________________________
дата подачи (направления) заявления	подпись заявителя	Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя

* поля, заполняемые по усмотрению заявителя.