Приложение

Приложение
к приказу
министерства социальной защиты
Хабаровского края
от 20 декабря 2021 г. N 338-П

"Приложение
к Административному регламенту
министерства социальной защиты Хабаровского
края по предоставлению государственной
услуги по присвоению звания "Ветеран труда"

Форма

                                      Министру социальной защиты

                                          Хабаровского края

                                  от _______________________________

                                  дата рождения ____________________

                                  проживающего(щей) по адресу:

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                  телефон __________________________

                                  адрес электронной почты __________

                                  __________________________________

                                  документ, удостоверяющий личность,

                                  серия ______ N ___________________

                                  выдан ____________________________

                                           (орган и дата выдачи)

                                  страховой номер индивидуального

                                  лицевого счета (СНИЛС) ___________

                                  __________________________________

                                            (при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  присвоить  мне  звание  "Ветеран  труда".  Имею  трудовой

(страховой) стаж/выслугу лет в календарном исчислении ______________

награжден(на) ______________________________________________________

       (наименование награды, почетного звания, орган и дата выдачи)

Прилагаю следующие документы:

    1. _____________________________________________________________

    2. _____________________________________________________________

    3. _____________________________________________________________

    4. _____________________________________________________________

    В настоящее время являюсь получателем пенсии в _________________

____________________________________________________________________

 (для получателей пенсии - указать орган, осуществляющий пенсионное

                           обеспечение)

   Согласен(на) на получение информации о результатах предоставления

государственной услуги (указать):

    - в письменной форме по почтовому адресу

___________________________________________________________________,

    - в форме электронного документа с использованием

информационно-коммуникационных сетей, в том числе "Интернет", доступ

к которым не  ограничен  определенным  кругом  лиц,  включая  Единый

портал либо Портал

___________________________________________________________________,

    - посредством телефонной связи,

    - в многофункциональном центре по месту подачи заявления.

Удостоверение о праве на льготы прошу выдать (нужное отметить):

/--\

|  | в центре социальной поддержки населения по месту жительства;

\--/

/--\

|  | в многофункциональном центре по месту подачи заявления.

\--/

    Я   предупрежден(на)   об   ответственности   за   достоверность

сообщаемых   мною  сведений  в  соответствии   с   законодательством

Российской Федерации.

"___" _________ 20__ г. Подпись ___________ _______________________

       (дата)                    (подпись)   (расшифровка подписи)

Документы принял: _____________________ _________ "__" _____ 20__ г.

                    (должность, ФИО            (подпись, дата)

                (последнее - при наличии)

    Расписку-уведомление получил(а) ______________________

                                      (подпись заявителя)

--------------------------------------------------------------------

                                Линия отрыва

                     Расписка-уведомление

    Регистрационный N ___ Количество документов __ ед. на __ листах.

Документы принял __________________________________ _______ 20__ г."

               (должность) (подпись) (расшифровка подписи) (дата)

Начальник отдела организации пенсионного обеспечения отдельных категорий граждан управления социальной поддержки населения

Ю.Е. Кононенко