Приложение N 2. Заявление о согласовании возможности предоставления земельного участка в собственность бесплатно

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков
в собственность граждан бесплатно"

                                 Главе городского округа - город Волжский

                                 Волгоградской области

                                 от _____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                 ________________________________________

                                  (реквизиты документа, удостоверяющего

                                           личность заявителя)

                                 выдан __________________________________

                                 "____" ___________________________ года,

                                 проживающего: __________________________

                                                 адрес постоянного места

                                 _______________________________________,

                                  жительства на территории Волгоградской

                                                 области

                                 в лице представителя: __________________

                                 _______________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество представителя)

                                 действующего на основании ______________

                                 ________________________________________

                                  (номер дата документа, удостоверяющего

                                        полномочия представителя)

                                 Телефоны заявителя или представителя: __

                                 ________________________________________

                                 Почтовый    адрес     для    направления

                                 корреспонденции: _______________________

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

              о согласовании возможности предоставления земельного

                        участка в собственность бесплатно

     В  соответствии  с частью 4 статьи 9 Закона Волгоградской области от

14.07.2015  N  123-ОД "О предоставлении земельных участков, находящихся в

государственной  или муниципальной собственности, в собственность граждан

бесплатно"    прошу  согласовать  возможность  предоставления  земельного

участка  в  собственность  бесплатно  согласно  прилагаемому графическому

описанию границ испрашиваемого земельного участка.

     Ориентировочная площадь ______ кв. м, местоположение: ______________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты  решения об утверждении проекта межевания территории, если

образование  испрашиваемого  земельного  участка  предусмотрено указанным

проектом (при наличии): _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Кадастровый  номер  земельного  участка,  границы  которого подлежат

уточнению,  или  кадастровые  номера  земельных  участков,  из  которых в

соответствии  с  проектом  межевания  территории,  со схемой расположения

земельного  участка  или  с  проектной  документацией  о  местоположении,

границах,    площади    и    об    иных   количественных  и  качественных

характеристиках    участков    предусмотрено  образование  испрашиваемого

земельного  участка  (если  сведения о таких земельных участках внесены в

Единый государственный реестр недвижимости): ____________________________

_________________________________________________________________________

     Цель  использования  земельного  участка:  индивидуальное   жилищное

строительство/ведение личного подсобного хозяйства                       

                          (ненужное зачеркнуть)

     Выполнение    соответствующих  кадастровых  работ  и  постановку  на

государственный  кадастровый  учет  земельного  участка в случае принятия

решения  о  возможности предоставления земельного участка в собственность

бесплатно: ______________________________________________________________

            (указать "намерен обеспечить по собственной инициативе" или

                       "прошу обеспечить уполномоченный орган")

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден (а).

     Я  согласен  (а)  на  обработку  персональных данных в администрации

городского округа - город Волжский Волгоградской области.

Приложение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ получения документов: ____________________________________________

                                    (лично, почтовым отправлением)

Заявитель:

________________________________________________________ ________________

       (Ф.И.О. заявителя или его представителя)             (подпись)

Заявление принято "___" _____________ 20____ г.

в "______" часов "______" минут.

Подлинность подписи заявителя (представителя заявителя) свидетельствую:

________________________________________________________ ________________

       (Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)           (подпись)