Приложение N 1. Направление на медицинское освидетельствование на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического) с обязательным проведением подтверждающих химико-токсикологических исследований образца биологической жидкости (мочи) на наличие алкоголя, наркотических средств, психоактивных и токсических веществ

НАПРАВЛЕНИЕ

на медицинское освидетельствование на состояние опьянения (алкогольного,

наркотического или иного токсического) с обязательным проведением

подтверждающих химико-токсикологических исследований образца биологической

жидкости (мочи) на наличие алкоголя, наркотических средств, психоактивных и

токсических веществ

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, направляемого на медицинское освидетельствование

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

2. Место работы, должность __________________________________________________
__________________________________________________________________________

3. Причина направления на освидетельствование ________________________________
__________________________________________________________________________

4. Дата и время (московское) выдачи направления _______________________________
__________________________________________________________________________

5. Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, выдавшего направление
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Подпись должностного лица,

выдавшего направление

М.П. (при наличии)