- Главная
- Приказ Министерства транспорта РФ от 10 декабря 2021 г. N 438 "Об утверждении Порядка проведения предполетного и послеполетного медицинских осмотров членов экипажа гражданского воздушного судна, а также предсменного и послесменного медицинских осмотров диспетчеров управления воздушным движением"
- Приложение. Порядок проведения предполетного и послеполетного медицинских осмотров членов экипажа гражданского воздушного судна, а также предсменного и послесменного медицинских осмотров диспетчеров управления воздушным движением
- Приложение N 5. Справка об отстранении от полета (дежурства)
Приложение N 5. Справка об отстранении от полета (дежурства)
ПРИЛОЖЕНИЕ N 5
к Порядку
(рекомендуемый образец)
|
СПРАВКА N ____ ОБ ОТСТРАНЕНИИ ОТ ПОЛЕТА (ДЕЖУРСТВА)
Штамп медицинского учреждения
__________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, должность, наименование организации или структурного подразделения) отстранен от полета (дежурства) на предполетном (предсменном) медицинском осмотре
"__"___________ 20___ г. ____ ч ____ мин.
Предварительный диагноз __________________________________________________________________________
Краткие объективные данные __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
Дата явки к врачу __________________________________________ "__"_______ 20__ г. (наименование медицинской организации)
| ||
|
_____________________ |
_______________________ |
_________________________ |
|
(должность) |
(подпись) |
(расшифровка подписи) |
|
"__"___________ 20__ г. М.П. (при наличии) | ||
Открыть документ в системе ГАРАНТ